安乐死与临终关怀

安乐死与临终关怀南方医科大学马克思主义学院雷锦程一、安乐死的历史和现状•1、安乐死一词来自希腊文Euthanasia,其原意为安详地死亡，或无痛苦死亡，幸福的死亡。这种思想渊源久远。如中国佛教的涅磐、圆寂、坐化等。古希腊、古罗马普遍允许病人、残疾人“自由辞世”，这种安乐死的原意是指好死、是无疾而终的概念，是对安乐死的广义理解，与现在我们讨论的安乐死是有区别的。•2、17世纪英国哲学家弗兰西斯在其著作中主张采取措施让痛苦的病人死亡，20世纪初，一些空想社会主义者，对于痛苦无望的病人，可根据牧师或法官的建议，通过自杀或采取其它措施加速其死亡，但安乐死作为一个社会问题提出是始自上世纪要30年代。•3、纳粹德国玷污安乐死的名誉。1935年，纳粹德国有一些医生提出：国家供养那些无法医治的人对国家是不利的，应当赋与他们“安乐死”。1938年希特勒收到一位父亲要求处死其畸形儿子的信，希特勒下令调查并授权医生处死其儿子。随后即开始了对生理有缺陷人的屠杀，以后又将之扩大到精神病人、非雅利安人，并于1938年制定了安乐死纲领，近20万人死于纳粹德国的“安乐死中心”。•4、安乐死的复兴是第二次世界大战后。•——1936年，英国上院曾提出安乐死法案。•——1937年美国加州立法机关讨论了安乐死法案。•——1946年，美国2000名医师集会申请自愿安乐死合法化•——1967年，美国成立安乐死教育基金会•——1969年英国上院对自愿安乐死进行了讨论，但因多数人反对未有结果•——1979年，美、日、荷、澳、英等国代表在东京集会，签订了《东京宣言》•——1980年，国际死亡权利协会成立•——1984年，荷兰最高法院认定在10个条件下安乐死是可接受的。•——1995年5月25日，澳大利亚北部地区议会以15票对13票通过“晚期病人权利法”，1996年在争议中生效，1997年联邦议会推翻这个法案。•——2001年荷兰议会表决通过了安乐死法案。并于2002年4月1日生效。二、几个安乐死的典型案例•案例1•患者，女，孙某某，50岁，肝癌晚期，腹水及肝硬化，疼痛难忍，，每两小注射杜冷丁两支仍不缓解疼痛，历时一周，病人向子女及医生提出安乐死的要求，子女跪下要求母亲收回安乐死的决定。然而当疼痛再次发作时，其母亲再次向他们提出安乐死的要求，其子女也最终明白了母亲的痛苦处境，医生在三个子女同意下，于午夜注射较大剂量的杜冷丁，孙女士平静地离开了人世。•案例2•患者男，胡某某，65岁，确诊鼻咽癌，癌细胞已扩散至大脑，每当疼痛好转时，多次找医生及院长谈话，要求安乐死，并取出有子女签名的书面申请。在这种情况下，医生逐个与子女谈话，了解了病人的真实愿望，并经主治医师、院长、科主任研究，决定给胡注射冬眠1号，剂量略大于平时注射量。当第二天胡醒时，看到身边的儿子，他明白了他们并未接受他的要求，并立即烦躁不安，并再次坚决要求。医生在再次征求其妻子及子女意见后，给胡注射了剂量更大的冬眠1号，他也再未醒来。•案例3患者男，无子女，其妻李某，确诊为胰腺癌，晚期，因经济困难主动要求出院，因疼痛难忍，多次要求其丈夫王某给吃点农药使其不再受罪，王在其妻再三要求下，给其妻服了农药品1059，当晚死去，后此事被人发现，有关方面起诉，当地中级人法院判处其五年徒刑。•案例4•患者，kARENqUINLAN，21岁，1975年4月15日参加其朋友生日晚会喝了一些松子洒后因服安定后夫去知觉，15分钟后停止了呼吸，随后送进新泽新州一医院，9天后转至另一医院，使用呼吸机，患者表现出痛苦神情，呈现深昏迷状态，1975年9月开始鼻饲。尽管Q没有恢复意识的可能，但医院仍在作各种努力。Q的家人经过几个月后认为，Q不能再恢复意识了，他的精神早已死亡。他们决定再不让Q处于这种状态，并求助于Q的辩护律师A。在新州法院法官M审理时，A根据宪法的隐私权向法院提出了请求撤除呼吸器，法官M在审理此案时表示，象Q这样的病人还不能认为是脑死亡，但如果Q的家人坚持撤除呼吸器，他接受他们的感受。•但Q的医生R请求不要把死亡加给Q。1975年11月，法官M决定不应拿掉呼吸器。几周后，新州最高法院审理了这一案件，医生在决定死亡中的角色成为争论的焦点。经过两个月的商议，1976年1月新州最高法院作出判决，支持Q一家人撤除呼吸器的请求，但决议并未执行，因为Q的医生R拒绝这一判决，他认为如果这样做将会成为他一生的最大不幸。1976年，Q被转至另一家疗养院，这时Q已经有14个月的无意识状态了。1986年6月，Q患上了肺炎，家人拒绝再使用抗生素，6月13日才死亡。•案例5•患者，夏素文，女，59岁，肝硬化腹水，肝性脑病晚期，疼痛难忍，医性蒲连生在其子女及本人再三要求下，开具注射100亳升的复方冬眠灵处方，但护士在执行时只注射75亳升。6小时后，应医生蒲和其子女的要求，再注射100亳升冬眠灵，夏于1986年6月29日死亡。案情因其长女向医院索赔及另一医生及护士向法院告发而引起麻烦。四、安乐死的定义及理解•1、现在我们讨论的安乐死，是针对那些由于疾病折磨而要求主动结束生命的行为而言的。指无痛致死术。如何定义产生于此种情况下的安乐死呢？•定义一：无痛地导致快速死亡。（MarvinKohl）这个定义与《牛津医学辞典》的定义一样。但此定义显然未考虑安乐死的背景，因为无痛快速致死可以在很多情况下发生，但这些不是我们讨论的安乐死。••定义二：用无痛的方法使那些由于不可医治的情况或疾病而遭受痛苦的人死亡（Webster'sInternationalDictionary）。•定义三：对遭受着不可医治的或使人极度痛苦的人实施一种安逸的无痛的死亡。（Healy,1956）•这两个定义强调了安乐死是为了解除病人的痛苦这一基本背景是正确的，但这两个定义未考虑安乐死的实施者引起第二个人死亡的理由。在不少情况下用无痛的方法解除病人的痛苦并不都是安乐死•定义四：安乐死行动是一个人（A）为了第二个人（B）的利益杀死了B，而B从被杀中受益。这个定义的不足是明显的：没有给出遭受痛苦的背景。•定义安乐死必须从两个前提出发：•前提一：必须考虑安乐死这个词的词源是好死这个本意•前提二：要考虑安乐死的各种不同情况•定义五•TomL.beauchamp,AmoldI.Davidson且提出了安乐死的定义必须满足下列五个条件：•（1）A的死亡必须是另一个人B的行为的结果；•（2）有充分的证据表明B相信A正在遭受极大的痛苦和不可逆的昏迷之中且无望好转；•（3）B意欲A死亡的首要理由是终止A的痛苦和不可逆的昏迷；并且有充分的理由相信，引起A死亡的手段将不产生任何大于B如果干预时A将有的痛苦；•（4）A或B所选择的引起A死亡的手段应当是无痛的，除非A或B对选择一种更痛苦的引起死亡的手段有压倒一切的理由；•（5）某人A的死是安乐死的一个实体而非胎儿机体。•但这个定义仍是不完善的，因为：•A意欲通过无痛致死的意愿必须是出自本人深思熟虑的考虑而没有任何外界的干预和影响；B的身份也不明。•据此，可将安乐死定义为：对那些遭受极大痛苦且不可逆转的病人，在其本人深思熟虑的要求下，由医生或法律授权的相关人员所采取的引起或加速死亡的无痛致死行为。•安乐死这一概念最重要的有三点：•——对象是那些因遭受极大痛苦的末期病人•——必须是出于本人自愿的，这种自愿没有任何外来干预•——由他人采取无痛致死措施致死。而这种第三人，必须有合法的授权。•3、广义的安乐死包括多种不同的情况，必须加以区分：•——一般的所谓无疾而终，这当然是安乐死，但不是我们今天争论的安乐死•——由于各种原因不予抢救而自然死亡的自然死，这也不是我们所要讨论的安乐死•——由于撤除维持生命的种种措施而导至死亡，消极安乐死。•——出于病人要求解除痛苦的要求而由第三者采取无痛致死措施而引起病人死亡，这才是人们争论不休的安乐死。也是伦理问题最尖锐的一种安乐死•——由于病人丧失表示意识的可能由家属或医生提出为解除病人痛苦而实行的安乐死•4、必须区别几种非安乐死的无疼致死的情况：•——对不需要的胎儿给与无疼的堕胎，虽是无疼的，但不是我们所讨论安乐死•——对死刑犯的处决改用药物，也是无疼致死，但非安乐死•——为了某种目的（如钱财）以无疼致死的方法致人于死命的情况也非安乐死。•5、有一种意见认为，安乐死的本质是“安乐”而不是“致死”，因此不赞成把安乐死定义为无痛致死术。这种意见把安乐死的用意（目的）和安乐死最本质的东西混淆起来了。安乐死引起争议不是安乐，而是为了安乐而采取的手段。四、安乐死的伦理学问题及其难产的原因：讨论：安乐死最大的伦理学的难题是什么？为何安乐死社会广泛认同，但立法何以如此艰难？•安乐死立法进展缓慢的原因：•——与传统的生观、宗教观的矛盾•——安乐死与医学宗旨及医生的神圣使命的矛盾，对于不能治愈的疾病应从发展科学方面解决，而不应采取安乐死的办法解决。•——担心引起“滑坡效应”（Slipperyslope）及其可能引起的严重后果。何谓“滑坡效应”？•——与发展医学科学的矛盾•——担心引起其他社会问题（如可能的谋杀等）•——并非没有其办法帮助疼痛难忍的病人，如安宁医疗。五、荷兰安乐死法案的分析•1、荷兰安乐死运动有悠久的历史•2、荷兰安乐死法案的分析•*为什么荷兰得以首先通过安乐死的立法？•——荷兰特殊的历史文化背景。荷兰莱登大学历史及文化学教授威连姆.奥特斯伯指出：安乐死在荷兰合法化，可以从人本主义的文化传统得到解释。荷兰在16、17世纪形成时，就具有强烈的自由主义、无神论和民主主义的影响，而且能集大成于一种社会普遍认同和善于妥协的文化。•——荷兰是历史上最开放的高度商业化的社会，在历史发展中形成了务实、宽容、开放的特点，允许同性恋、允许卖淫并纳税以及对安乐死的宽容。•——宗教影响比较小，教徒仅占人口总数的50%，宗教之风日益淡泊•——荷兰从历史上乐于接受不同地区的移民，对外来文化比较宽容。•——虽然安乐死在荷兰也是很长时间处于不合法的地位，但荷兰政府对过去发生的安乐死事件，采取宽容的态度，不像一些国家严格处理，因而人们逐渐接受了它。•*荷兰安乐死法的几个基本要点：•——对安乐死的对象，一般仅限于成人末期患者，对未满18岁的未成年患者有特殊规定•——就实施安乐死的患者而言，规定了七个条件•A、由患者本人深思熟虑提出申请•B、确认患者病情根本无望好转且病人在经受病魔令人无法忍受的折磨•C、向患者如实通报其病情及其以后的发展情况•D、与患者商量并得出结论，安乐死是惟一解脱的办法•E、一直看护患者的医生就上述四点写出书面报告•F、征得另一位不受影响、独立判断医生的支持•G、对病人实施规定的安乐死程序，即所实行的终止生命或帮助自杀的行为，必须按照医疗规范所允许的方式。•——设置全国性的审核委员会（共设五个），对实施安乐死的病例实行核查，如遇疑问则及时上报地区检察官，由他们决定是否对有关医生提起诉讼•3、荷兰安乐死法案给我们的启示联•——安乐死是否为一个国家及其人民接受，与该国的历史文化传统密切相关，不可能超越历史文化传统•——要有一个较长时期的酝酿过程六、安乐死和自然死及放弃治疗•案例：•患者王某，女，68岁，膀胱癌，有子女8人，本人有求生欲望，但子女坚决要求放弃治疗，并提用药要经他们同意，表明来医院是等死的，给与生命维持，半月后死亡。•患者李某，72岁，脑溢血，病人失去知觉十小时，医生建议手术，家属拒绝，因为经济因难，示意医生给一点处置，听其死亡，但家属不与签字。•患者张某，女，13岁，脑胶质瘤，1997年手术，两年后复发，1999年再次来院，医生拟再手术，但家属拒绝，要求医院给点水维持，1个月后死亡•讨论：自然死与放弃治疗的伦理学评价：•（1）自然死与放弃治疗与安乐死的联系与区别•（2）如何看待放弃治疗？•1、什么是自然死？按病人的自主意愿，不使用维持生命医疗方式来拖延不可治愈之病人濒死阶段，而让末期临终病人因疾病之自然过程而死亡，可称之为自然死亡。•2、自然死与安乐死的区别：•*自然死不同于安乐死，医生不给予病人的致死药物或其他致死措施，只是不给予治疗以延长其不可