第32章 严重创伤病人的麻醉

配套题库请下载医学猫APP配套题库请下载医学猫APP第三十二章严重创伤病人的麻醉皖南医学院金孝岠郭文俊配套题库请下载医学猫APP重点难点严重创伤病人的评估严重创伤病人的病情特点严重创伤病人的麻醉特点配套题库请下载医学猫APP第一节严重创伤病人的分类与评估配套题库请下载医学猫APP目录一、严重创伤病人的分类二、创伤的伤情分型与评分配套题库请下载医学猫APP一、严重创伤病人的分类（一）按伤口是否开放分类开放性创伤、闭合性创伤配套题库请下载医学猫APP凡有两个或两个以上解剖部位出现的损伤称为多发伤至于同一部位（如下肢或腹部）发生多个损伤，一般称为多处伤（二）按致伤部位分类配套题库请下载医学猫APP火器伤、冷器伤、烧伤、冷伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤（三）按致伤因子分类配套题库请下载医学猫APP同时或相继遭受两种以上（含两种）不同性质致伤因素作用而引起的复合损伤称为复合伤。爆炸事故中的冲击伤、烧伤（四）复合伤配套题库请下载医学猫APP二、创伤的伤情分型与评分创伤评分系统有助于医务人员准确把握伤情，正确的诊断和及时的治疗目前尚无一种评分系统可做到普遍适用采用多种评分法可能对病情判断较为可靠配套题库请下载医学猫APP（一）GCS伤情分型（格拉斯哥昏迷记分法）根据病人睁眼、语言、运动三方面的能力进行记分1.轻型13～15分，意识障碍在20分钟以内2.中型9～12分，意识障碍20分钟至6小时3.重型3～8分，伤后昏迷至少6小时以上或者伤后24小时内意识情况恶化再次昏迷者配套题库请下载医学猫APP（一）GCS伤情分型（格拉斯哥昏迷记分法）根据病人睁眼、语言、运动三方面的能力进行记分配套题库请下载医学猫APP（二）修正的创伤评分（RTS）主要观察呼吸频率、收缩压、格拉斯哥昏迷评分三个方面状态，估计伤员的创伤严重程度RTS＜11分为严重损伤。评分越低创伤越重，麻醉风险越大配套题库请下载医学猫APP（二）修正的创伤评分（RTS）RTS评分动脉收缩压主要判断患者的循环功能，严重失血、休克及心功能低下均可表现为血压下降呼吸频率加快表明有缺氧、二氧化碳蓄积、循环功能低下、呼吸道梗阻、反常呼吸等配套题库请下载医学猫APP（三）CRAMS评分1982年Cormican用循环（circulation）、呼吸（respiration）、胸腹部（thoraxandabdomen）、运动(motor)和语言（speak）5个参数的英文字头，建立了CRAMS评分分值≥7的伤员属轻伤，死亡率为0.15%≤6者为重伤，死亡率为62%配套题库请下载医学猫APP（三）CRAMS评分CRAMS评分分值参数循环2毛细血管充盈良好或血压＞100mmHg(收缩压）1毛细血管充盈迟缓或血压85～99mmHg（收缩压）0无毛细血管充盈或血压＜85mmHg(收缩压）呼吸2正常1不正常0无配套题库请下载医学猫APP（三）CRAMS评分CRAMS评分分值参数胸腹部2腹、胸无压痛1腹、胸有压痛0腹肌紧张、胸或胸腹部穿透伤运动2正常配套题库请下载医学猫APP（三）CRAMS评分CRAMS评分分值参数1有疼痛反应0无反应或体位固定语言2正常1答非所问0无或单音节配套题库请下载医学猫APP（四）严重创伤病人失血量的评估失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重点问题之一失血的多少一般与损伤程度和损伤部位有关对创伤失血量的判断必须结合病人的表现和必要的检查作出全面分析和估计配套题库请下载医学猫APP（四）严重创伤病人失血量的评估失血程度和分型项目分型ⅠⅡⅢ呼吸抑制无轻度严重血气分析正常Pa02↓Pa02↓↓PaC02↓PaC02↑↓血压无变化下降测不出中心静脉压正常或↑↓↓↓脉搏正常或↑增快显著增快尿量正常降低无尿意识状况清醒定向障碍昏迷、躁动失血量估计＜10%＞30%＞50%配套题库请下载医学猫APP第二节严重创伤病人的病情特点配套题库请下载医学猫APP目录一、病情紧急二、病情严重三、病情复杂四、疼痛剧烈五、饱胃配套题库请下载医学猫APP一、病情紧急对严重内出血者，须抓紧手术时机，不要无故拖延术前没有充分时间了解病史和进行准备，须在手术的同时边了解边处理死亡三联征：低体温、凝血障碍、代谢性酸中毒配套题库请下载医学猫APP二、病情严重严重创伤均伴失血和失液，因急性血容量丢失常出现失血性休克，据统计其发生率可达95%严重胸部损伤或颅脑损伤，可因窒息、缺氧而猝死强调早期行循环、呼吸复苏：应在现场急救，转运途中更需不间断地行复苏处理配套题库请下载医学猫APP三、病情复杂常为多发伤，增加病情复杂性，处理困难，死亡率相应增加创伤病人以年轻人居多，约占71%，但近年来老年病人也日渐增多，因其常并存心、肺疾病，给处理增添困难，并发症和死亡率也增高配套题库请下载医学猫APP四、疼痛剧烈疼痛不仅病人痛苦，更可增高并发症率和影响康复胸部损伤疼痛可显著减低肺通气量，促使肺分泌物潴留，增加肺部感染必须重视伤后或术后的良好镇痛配套题库请下载医学猫APP五、饱胃创伤病人多非空腹，因此，防止呕吐误吸极为重要疼痛、恐惧、休克和药物等因素可使胃排空时间延迟进食与受伤间隔的时间短者，胃内容物存留更显著麻醉诱导前应尽量明确病人进食与受伤的间隔时间有人强调伤后24h内都存在呕吐误吸危险配套题库请下载医学猫APP第三节创伤病人术前急救及治疗配套题库请下载医学猫APP目录一、确保气道通畅及供氧二、确保静脉输液通畅及迅速补足血容量三、纠正代谢性酸中毒四、解除病人疼痛五、监测配套题库请下载医学猫APP一、确保气道通畅及供氧低氧血症直接威胁创伤病人的生命严重创伤病人常伴有神志不清或昏迷，丧失主动调节呼吸道通畅的能力饱胃、呼吸道分泌物、呕吐物以及舌后坠等加速通气障碍，使病人丧失救治时机配套题库请下载医学猫APP一、确保气道通畅及供氧多发伤病人在诊断不明确前应假定存在颈椎损伤，气道操作前应将颈椎初步固定，保持头部正中位清除气道中的分泌物、血液、呕吐物等如病人气道通畅，通气充分，可以考虑在严密监护下鼻导管或面罩辅助供氧，如因舌后坠阻塞咽部，可置口咽通气道或喉罩PaO2＜60mmHg或SaO2＜90%是氧治疗的指征，目的是通过提高吸入气体氧浓度使PaO2到80mmHg以上，及使SaO2达96%以上配套题库请下载医学猫APP一、确保气道通畅及供氧深度昏迷及颌面部严重创伤病人，应紧急气管内插管对烦躁的病人，如无禁忌证，快速诱导是最有效的方法估计昏迷时间长的病人，可考虑气管造口如病人已插入气管导管，入手术室后应听诊检查双肺呼吸音，检查气管导管位置、粗细、通畅度及有无漏气，若不够理想，应予以更换配套题库请下载医学猫APP二、确保静脉输液通畅及迅速补足血容量严重创伤病人常有大量的细胞外液及血液存积于创伤部位或丢失体外，机体陷入低血容量性休克状态，应及时补充血容量，争取手术机会一般至少需要两条大的静脉导管以保证及时补足血容量，静脉通路尽量在膈肌以上建立必要时行中心静脉穿刺，如颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉配套题库请下载医学猫APP严重创伤病人应以补充血制品为主，在配血完成前应快速输注胶体和晶体液在复苏过程中可能需要使用血管活性药物暂时维持灌注压，但不能取代容量补充二、确保静脉输液通畅及迅速补足血容量配套题库请下载医学猫APP严重创伤由于大量血液、血浆丢失到体外，或存积在创伤处，使循环功能受损，产生不同程度代谢性酸中毒。应根据血气检测结果及时补给5%NaHCO3液治疗三、纠正代谢性酸中毒配套题库请下载医学猫APP四、解除病人疼痛严重创伤病人常疼痛难忍，使病人精神上与神经—内分泌系统产生一系列不良反应，消耗机体各系统、器官的储备能力，促使机体衰竭采取全身用药或受损部位神经阻滞解除病人疼痛，对机体是一种保护性措施，有利于病人恢复配套题库请下载医学猫APP五、监测根据创伤严重程度和基础疾病监测呼吸功能、循环功能、体温、出凝血功能等对血流动力学不稳定或需要经常行血气分析的病人应采用有创动脉测压；必要时应监测中心静脉压但不应为完成某项监测而延误病人抢救配套题库请下载医学猫APP五、监测监测能随时了解病人生命器官功能状况，对及时调整治疗计划有指导作用，并能对病人预后作出估计配套题库请下载医学猫APP第四节创伤病人的麻醉处理配套题库请下载医学猫APP目录一、麻醉特点二、麻醉药与麻醉方法选择三、肌松弛药的应用四、麻醉过程监测五、麻醉期间循环、呼吸管理配套题库请下载医学猫APP一、麻醉特点（一）不能耐受深麻醉静脉麻醉药多可抑制儿茶酚胺作用，可能出现显著低血压，甚至心跳骤停，应减少麻醉药剂量。对于危及生命的低血容量患者可单用肌松剂或直接行气管插管配套题库请下载医学猫APP严重创伤病人多有烦躁不安症状，局部麻醉、神经阻滞麻醉和椎管内麻醉等麻醉方法多难以采用（二）难以配合配套题库请下载医学猫APP（三）难以避免呕吐误吸严重创伤病人多为饱胃，易出现呕吐、误吸，威胁病人安全，此类病人必须确保消化道与呼吸道隔离，并维持到术后患者完全清醒配套题库请下载医学猫APP严重创伤病人由于循环系统功能障碍，肝肾功能继发性受损，静脉麻醉药消除时间延长，延长术后复苏时间，必要时延长在苏醒室的停留时间或转入ICU治疗（四）麻醉药作用时间明显延长配套题库请下载医学猫APP（五）常伴有不同程度脱水、酸中毒严重创伤病人常有原发性脱水，机体难以通过有氧代谢途径获得能量，同时肾对代谢废物的排泄及再生HCO3-功能受损，会出现代谢性酸中毒，极易发生麻醉意外配套题库请下载医学猫APP对严重创伤病人常需要行液体复苏。代血浆、平衡盐液是液体复苏的首选药，为使病情迅速逆转，常需应用血管活性药及正性肌力药麻醉医师应警惕血管活性药物作用，导致对循环状态作出错误判断（六）常需支持循环功能配套题库请下载医学猫APP二、麻醉药与麻醉方法选择（一）部位麻醉局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环的干扰最少，可以用于创伤及创伤性休克病人配套题库请下载医学猫APP休克情况下，病人对局麻药物的耐量相应降低，应严格控制用量，以防中毒反应缺点：肌肉不够松弛、病人常感不适，有时恶心、呕吐，躁动不安，影响手术进行（一）部位麻醉配套题库请下载医学猫APP（二）椎管内麻醉休克好转前，禁用椎管内麻醉对病情较轻、术前经治疗已使低血容量得到一定程度纠正，低、中平面的硬膜外阻滞可谨慎考虑严格控制阻滞范围，加强动脉压监测，实施升压复苏措施配套题库请下载医学猫APP（三）全身麻醉严重创伤多选用全麻下手术，但必须避免深麻醉1.吸入全麻绝大部分吸入全麻药高浓度时均抑制循环功能，对创伤患者应采用低浓度静吸复合麻醉以减少对循环的抑制异氟烷与地氟烷的心肌抑制作用较轻七氟烷对心肌抑制作用较小，对心、脑缺血再灌注损伤具有保护作用氧化亚氮有较好的镇痛作用以及对心肌的抑制作用轻，但合并有胸、腹部创伤的患者不宜使用配套题库请下载医学猫APP（三）全身麻醉2.静脉全麻依托咪酯对交感神经和压力感受器没有明显影响，可用于血流动力学不稳定病人的诱导，但需注意推注速度和剂量丙泊酚可产生与剂量相关的心肌负性变力性作用氯胺酮具有兴奋循环作用，可用于休克病人麻醉。但氯胺酮兴奋循环主要是通过兴奋交感神经作用，对心脏本身有负性变力性作用，因此对交感神经反应已削弱的危重病人，可出现循环抑制效应芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼均可用于创伤性休克病人的麻醉维持配套题库请下载医学猫APP（三）全身麻醉3.麻醉诱导麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止反流和误吸（1）放置胃管（2）西咪替丁（3）表面麻醉：清醒气管插管（4）压迫环状软骨法配套题库请下载医学猫APP（三）全身麻醉4.麻醉维持低浓度安氟烷、异氟烷或七氟烷对循环影响均较小，可选用氧化亚氮禁用于气胸、皮下及纵膈气肿、或气栓等病人创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则。长时间麻醉为减少全麻药用量，宜尽量采用浅全麻辅助局麻或阻滞麻醉配套题库请下载医学猫APP三、肌松弛药的应用肌松