第2章 麻醉前对病情的评估

配套题库请下载医学猫APP第二章麻醉前对病情的评估内蒙古医科大学孙义张析哲配套题库请下载医学猫APP学习目标掌握麻醉前访视的基本内容，病人的呼吸系统、心血管系统、肝、肾、内分泌系统、中枢神经系统、胃肠道系统、水电解质和酸碱平衡及血液系统情况配套题库请下载医学猫APP第一节术前访视和术前评估配套题库请下载医学猫APP1.获取病史，评估围术期风险，优化麻醉和围术期管理方案，降低病人风险。2.术前患者教育与面对面的访视，能极大的减少患者对围术期麻醉过程的焦虑和恐惧，取得病人的知情同意，指导病人配合麻醉。3.根据病人的具体情况，就围术期风险和围术期管理方案与外科医师取得共识。4．术前充分评估，优化术前准备和围术期管理方案，将病人风险降至最低。术前访视和术前评估的目的配套题库请下载医学猫APP术前访视和术前评估的基本内容术前访视是为了准确评估麻醉风险和病人对麻醉的耐受能力（1）收集病史现病史、既往史、家族史、重要器官合并症、过敏史、手术麻醉史、吸烟饮酒史等配套题库请下载医学猫APP术前访视和术前评估的基本内容术前访视是为了准确评估麻醉风险和病人对麻醉的耐受能力（2）体格检查•常规全身体检•特殊体检1）各种相关实验室检查2）重要器官功能检查3）相关影像学检查配套题库请下载医学猫APPASA分级Ⅰ级体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。围手术期死亡率0.06%～0.08%Ⅱ级除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。围手术期死亡率0.27%～0.40%Ⅲ级并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。围手术期死亡率1.82%～4.30%Ⅳ级并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。围手术期死亡率7.80%～23.0%Ⅴ级无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。围手术期死亡率9.40%～50.7%Ⅵ级确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术ASA分级注：急症手术在评定的级别后加注字母E配套题库请下载医学猫APP手术病人病情及体格情况分级评级依据类级全身情况外科病变重要生命器官麻醉耐受估计Ⅰ1良好局限，不影响或仅有轻微全身影响无器质性病变良好2好对全身已有一定影响，但易纠正有早期病变，但功能仍处于代偿状态好Ⅱ1较差对全身已造成明显影响有明显器质性病变，功能接近失代偿，或已有早期失代偿差2很差对全身已有严重影响有严重器质性病变，功能已失代偿，需经常内科支持治疗劣注：只要符合评级依据相应类级的两项可评为该类级配套题库请下载医学猫APP第二节全身情况和各器官系统术前评估配套题库请下载医学猫APP全身情况中国人BMI正常值为18.5～23.9kg/m2，BMI24～27.9kg/m2为超重，BMI大于或等于28kg/m2为肥胖成人血红蛋白不宜低于80g/L血细胞比容以保持在30%～35%较有利于氧的释放BMR（%）＝（脉率＋脉压）－111。正常值为-10%～+10%配套题库请下载医学猫APP呼吸系统常见呼吸系统疾病1.慢性阻塞性肺病（COPD）COPD临床严重程度的肺功能分级级别特征Ⅰ（轻度）FEVl／FVC70％，FEVl占预计值百分比≥80％Ⅱ（中度）FEVl／FVC70％，50％≤FEVl占预计值百分比Ⅲ（重度）FEVl／FVC70％，30％≤FEVl占预计值百分比Ⅳ（极重度）FEVl／FVC70％，FEVl占预计值百分比30%或FEVl占预计值百分比50％，或伴有慢性呼吸衰竭配套题库请下载医学猫APP呼吸系统常见呼吸系统疾病2.哮喘此类患者通气功能严重减退，在麻醉前适当控制呼吸道感染至关重要，应停止吸烟，降低气管、支气管的反应性，此外还应适当使用解除支气管痉挛的药物作为麻醉前准备。配套题库请下载医学猫APP肺功能评估仍是围术期呼吸管理重要依据FEV1/FVC＜60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能FVC＜15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加MVV低于50%为低肺功能，低于30%者一般列为手术禁忌证呼吸系统配套题库请下载医学猫APP呼吸系统床旁测试评估病人肺功能方法屏气试验吹气试验吹火柴试验呼吸困难程度配套题库请下载医学猫APP呼吸系统*指呼吸疾病引起的呼吸困难。根据正常步速，平道步行结束后观察呼吸困难程度分级*分级依据0无呼吸困难症状Ⅰ能根据需要远走，但易疲劳，不愿步行Ⅱ步行距离有限制，走一或二条街后需停步休息Ⅲ短距离走动即出现呼吸困难Ⅳ静息时也出现呼吸困难配套题库请下载医学猫APP心血管系统（一）心功能测定1.NYHA心功能分级级别功能状态客观评价麻醉耐受力Ⅰ体力活动不受限制，一般的体力活动后无过度疲劳感，无心悸、呼吸困难或心绞痛A级：无心血管病的客观证据心功能正常Ⅱ体力活动稍受限制，休息时觉舒适，一般的体力活动会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛B级：有轻度心血管病变的客观证据心功能较差。处理恰当，麻醉耐受力仍好配套题库请下载医学猫APP心血管系统（一）心功能测定1.NYHA心功能分级级别功能状态客观评价麻醉耐受力Ⅲ体力活动明显受限，休息时尚感舒适，但轻的体力活动就引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛C级：有中度心血管病变的客观证据心功能不全。麻醉前准备充分，麻醉中避免任何心脏负担增加Ⅳ不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重D级：有重度心血管病变的客观证据心功能衰竭。麻醉耐受力极差，择期手术必须推迟2.体能状态（运动耐量）测试配套题库请下载医学猫APP心血管系统Goldman心脏风险指数危险因素分数病人术前有充血性心衰体征11分6个月内发生过心肌梗死10分室性早搏＞5次/分钟7分非窦性心律或房性早搏7分年龄＞70岁5分急症手术4分主动脉瓣显著狭窄3分胸腹腔或主动脉手术3分全身情况差3分总分53分（二）心脏危险指数配套题库请下载医学猫APP心血管系统Goldman心脏风险指数与心功能分级、死亡率关系级别Goldman评分心功能分级死亡率（%）并发症发生率（%）Ⅰ0～5Ⅰ0.20.7Ⅱ6～12Ⅱ25.0Ⅲ13～25Ⅲ2%11.0Ⅳ26Ⅳ5622.0（二）心脏危险指数配套题库请下载医学猫APP心血管系统掌握高血压的分级危险因素靶器官损害并存的临床情况（三）高血压配套题库请下载医学猫APP心血管系统球囊血管成形术及植入裸金属支架的患者，择期非心脏手术应分别推迟至术后14天和30天。植入药物洗脱支架的患者，择期非心脏手术宜延迟至术后365天最佳。（四）冠心病配套题库请下载医学猫APP肝脏功能重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象）则危险性极高，不宜行任何择期手术。配套题库请下载医学猫APP肾慢性肾功能衰竭或急性肾病人配合血液净化措施如透析或（和）滤过，不是择期手术的禁忌，但病人对麻醉和手术的耐受能力仍然较低。一般情况下，椎管内麻醉比全麻对肾功能的影响小，且较短暂。配套题库请下载医学猫APP内分泌系统糖尿病是全身性疾病，可引起全身性组织及器官病变，其严重程度与病史的长短及血糖升高程度有关。对胰岛素瘤病人应了解其低血糖的发作和控制情况。妇女在月经期间，一般认为不宜行择期手术。配套题库请下载医学猫APP第三节麻醉和手术风险因素配套题库请下载医学猫APP患者自身因素风险患者的年龄、性别、身体状况，患者伴随疾病及病情的严重性、对麻醉的耐受能力等是患者自身方面围术期风险主要因素。配套题库请下载医学猫APP手术风险外科手术风险分级手术风险分级手术种类低危（＜1%）表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术中危（1%至5%）腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术高危（＞5%）主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植配套题库请下载医学猫APP麻醉风险麻醉前评估失误、麻醉选择不当、麻醉准备不足、麻醉操作失误、麻醉管理不当、麻醉机械设备故障、麻醉者缺乏相应的经验和技术水平等因素是导致麻醉风险主要原因。配套题库请下载医学猫APP第四节麻醉前治疗用药的评估配套题库请下载医学猫APP一、抗高血压药已使用抗高血压药的病人，钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂和ACEI不主张术前停药。目前主张术前2～3天停用利尿药，长期服用利尿药患者易发生低钾血症。高血压患者术中易发生低血压，ACEI和ARB类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。配套题库请下载医学猫APP二、β受体阻滞剂不推荐手术当天开始使用β受体阻滞剂。对正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者,使用β受体阻滞剂能延缓胰岛素引起低血糖反应后的血糖恢复速度,即产生低血糖反应,故糖尿病患者或低血糖患者应慎用β受体阻滞剂。配套题库请下载医学猫APP三、单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药MAOI可通过抑制肝药酶系统阻滞麻醉性镇痛药如芬太尼、吗啡等的代谢灭活，可引起严重的低血压、呼吸抑制等。安定、舒乐安定、硝基安定等与MAOI合用可引起极度镇静和惊厥。术前2～3周应停止服用MOAI，急症手术可选择部位麻醉，用药要慎重。配套题库请下载医学猫APP四、抗凝药物抗血小板药或口服抗凝药物与低分子肝素联合应用显著增加椎管内血肿的风险。应用纤溶或溶栓药物的患者，禁止施行腰麻或硬膜外麻醉。术前接受治疗剂量的低分子肝素的患者，在应用低分子肝素的患者停用24小时后并确保凝血功能正常情况下方可行椎管内穿刺。配套题库请下载医学猫APP