第23章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

配套题库请下载医学猫APP第二十三章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉中山大学附属第一医院黄文起配套题库请下载医学猫APP重点难点常见腹腔手术的麻醉处理常见盆腔手术的麻醉处理配套题库请下载医学猫APP目录麻醉前评估及处理常用的麻醉方法常见腹、盆腔手术的麻醉处理配套题库请下载医学猫APP第一节麻醉前评估及处理配套题库请下载医学猫APP麻醉前评估及处理手术种类——以消化器官为主的胃、肠道、胆道、肝、脾、胰手术；女性生殖系统有关的腹、盆腔脏器手术原则——安全、无痛、舒适及腹肌松弛，避免腹、盆腔神经反射等急腹症对见——麻醉前往往无充分时间进行全面检查并作足够的准备工作配套题库请下载医学猫APP呕吐或返流误吸风险高饱胃；创伤、疼痛和焦虑紧张→胃排空显著延迟消化器官的胃液、血液、胆汁与肠内容物等可导致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎或肺不张胃管减压、抗酸药物抑制胃液分泌等配套题库请下载医学猫APP电解质及酸碱平衡紊乱消化液大量存留在胃肠道内，呕吐、腹泻使大量的体液丢失→水和电解质含量锐减(尤其Na+、K+)，酸碱平衡紊乱机械性肠道准备，可引起腹部绞痛、恶心、呕吐，后者还可引起水样泻和一过性的pH、镁、钙、钾的下降→液体负平衡、低血容量术前根据血气生化结果，纠正体液、电解质、酸碱失衡术前补液种类可首选晶体溶液配套题库请下载医学猫APP术前失血评估消化道的肿瘤、溃疡及食管胃底静脉曲张的病人，往往因大出血而需要手术。这类病人因伴随胃肠消化液的丢失，可能存在血液浓缩，导致血红蛋白、红细胞比容等指标假性正常麻醉前应及时纠正贫血和低蛋白血症，补充血容量，维护与改善肝、肾、心、肺等重要器官的功能配套题库请下载医学猫APP心血管和呼吸系统并存症缺血性心脏病及心力衰竭会大大增加手术风险应进行心电图、心脏彩超、运动负荷试验等了解心脏病变，争取控制在最佳状态再行手术腹、盆腔巨大肿瘤或大量腹水病人，术前常合并胸、腹腔感染，引起呼吸功能障碍；老年病人还可能并存支气管炎、慢阻肺等疾病术前应行胸片检查，必要时进行肺功能、痰液检查，力争在允许的时间内将呼吸功能调至最佳配套题库请下载医学猫APP椎管内麻醉及术后镇痛行腹部外科大手术需要联合应用椎管内麻醉的病人，术前应排除区域麻醉的禁忌证考虑行术后镇痛的病人，术前应被告知镇痛方式及风险，并签署镇痛治疗同意书配套题库请下载医学猫APP第二节常用的麻醉方法配套题库请下载医学猫APP患者和手术特点腹、盆腔手术病人具有年龄范围广，病情轻重不一，及并存疾病不同等特点对麻醉方法与麻醉药物的选择，需根据病人全身状况、重要器官损害程度、手术部位和时间长短、麻醉设备条件以及麻醉医师技术的熟练程度作综合考虑配套题库请下载医学猫APP局部麻醉包括局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉等适用范围：下腹部的中小手术如疝修补术、痔、瘘切除术特点：安全，对机体生理影响小缺点：肌松不满意，术野显露差，内脏牵拉反射剧烈常用局麻药0.25%～1%利多卡因0.25%～0.5%左旋布比卡因0.25%～0.5%罗哌卡因应注意各局麻药的安全使用剂量配套题库请下载医学猫APP椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞（腰麻）适用于下腹、肛门及会阴手术特点：起效快、阻滞完善、肌松效果好，应用细穿刺针（G25或G27），可使术后头痛并发症明显减少局麻药：0.5%～0.75%布比卡因，应注意各局麻药的腰麻安全使用剂量（单次腰麻布比卡因的剂量为9～15mg）连续腰麻阻滞：具有单次腰麻的优点，可控性强，可根据病情调节局麻药的剂量以及麻醉时间，但价格偏贵配套题库请下载医学猫APP椎管内麻醉连续硬膜外阻滞特点：痛觉阻滞完善，肌肉松弛满意，对呼吸、循环、肝、肾功能影响小，麻醉作用不受手术时间限制，并可用于术后硬膜外镇痛局麻药浓度和容量影响麻醉效果用药量：对每对脊神经节段而言，腰部多，胸部少，骶部用量最大，用药量随年龄增长而减少腰硬联合麻醉结合了腰麻和硬膜外阻滞的优点配套题库请下载医学猫APP全身麻醉吸入全麻、全凭静脉全麻或静吸复合全身麻醉优点：麻醉可控性强，围术期给氧充分气管内插管全身麻醉适用于各种腹、盆腔手术，尤其适用于手术困难以及老年、体弱、体格肥胖、病情危重或有硬膜外阻滞禁忌证的病人配套题库请下载医学猫APP第三节常见腹、盆腔手术的麻醉处理配套题库请下载医学猫APP胃肠手术麻醉1.病人的特点与麻醉前准备以溃疡和肿瘤多见，常伴便秘、呕吐、腹泻、便血、肠梗阻等消化系统功能紊乱，不少病人伴有贫血和营养不良术前纠正严重贫血及低蛋白血症，尽可能使血红蛋白达l00g/L、血浆总蛋白达60g/L以上适当补充水、电解质和调整酸碱平衡紊乱了解术前应用抗生素的情况配套题库请下载医学猫APP胃肠手术麻醉2.麻醉选择及处理原则胃、十二指肠溃疡行常规胃大部切除术——全身麻醉肠梗阻病人、结肠和直肠手术部分病例——硬膜外阻滞痔、肛瘘、肛裂、直肠肛管周围脓肿等会阴部的手术——鞍麻、骶麻、腰硬联合麻醉（穿刺间隙为腰3～4）复杂手术或病情较重病人——全身麻醉或全身麻醉联合硬膜外麻醉术中监测及液体管理配套题库请下载医学猫APP胆道手术麻醉1.病人的特点与麻醉前准备单纯胆囊结石病人多半与常人无异胆总管结石，尤其是反复炎性发作和有梗阻性黄疸的病人，常伴有不同程度的肝功能损害和血内胆红素、胆酸增多•术前应给予消炎、利胆、护肝、围术期适当给予利尿药•术前应补充维生素K和凝血因子(新鲜冰冻血浆或冷沉淀)，以促使凝血机制的恢复，减少术中失血和术后渗血•术前应给予足量的抗胆碱药阿托品，防治胆-心反射配套题库请下载医学猫APP胆道手术麻醉1.病人的特点与麻醉前准备胆囊、胆道疾病多伴感染，急性胆囊炎可影响冠状动脉血流，使心绞痛症状加重，急性胆囊炎与冠心病的症状易于混淆胆道蛔虫症可能出现恶心、呕吐，甚至吐出蛔虫，一旦在全麻诱导或拔管时有蛔虫吐出，可有堵塞气道引起窒息的可能胆囊、胆道疾病病人常有水、电解质、酸碱平衡紊乱等病理生理改变，术前应作全面纠正配套题库请下载医学猫APP胆道手术麻醉2.麻醉选择及处理原则麻醉选择与处理视手术性质和病人的情况而定首选全身麻醉，尤其对过于肥胖的病人、难度大的再次胆道手术、老年或有严重心血管并存症的病人无论选用何种麻醉方法，术中应注意迷走神经反射的防治胆道手术可致纤溶活性增强，纤维蛋白溶解而发生异常出，术中应给予抗纤溶药物如6-氨基己酸（EACA）等处理配套题库请下载医学猫APP2.麻醉选择及处理原则胆总管癌切除涉及十二指肠、胃及空肠等脏器，创伤大，出血多，围麻醉期密切监测，维持循环稳定阻塞性黄疸伴肝损害者，应禁用对肝肾有损害的药物，如氟烷、甲氧氟烷等胆道手术麻醉配套题库请下载医学猫APP胰腺手术麻醉1.病人的特点与麻醉前准备胰头癌和十二指肠壶腹癌病人多伴有阻塞性黄疸和肝功能损害、体质衰弱及营养不良胰十二指肠切除术（Wipple术），手术侵袭范围广，时间冗长，术野渗出较多，容易导致循环血容量减少、血液浓缩•术前应作好充分准备，提高耐受手术与麻醉的能力•加强支持治疗，给予高蛋白、高糖、低脂膳食，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱•有凝血功能障碍者，使用新鲜冰冻血浆，维生素K等治疗配套题库请下载医学猫APP胰腺手术麻醉2.麻醉选择及处理原则首选全身麻醉，也可考虑全麻复合硬膜外阻滞术中应加强监测，及时发现血流动力学变化及其他并发症，补充血容量，强心利尿，应用血管活性药物、皮质激素等并补充电解质和纠正酸碱失衡，积极抗休克治疗胰岛素瘤：表现为低血糖，且反复发作，可出现休克。术中要根据血糖变化输糖或给胰岛素降糖处理配套题库请下载医学猫APP肝脏手术的麻醉1.病人的特点与麻醉前准备肝手术主要包括肝癌、肝血管瘤以及其他良性肿瘤、肝包囊虫病等疾患的手术控制失血和保护肝功能，是提高手术与麻醉安全性的关键对肝功能有损害者，术前应给予高糖、高热能、低脂肪以及多种维生素营养，以增加肝糖原合成，改善肝功能有凝血功能障碍者术前2周开始补充维生素K，必要时可在术前输新鲜冰冻血浆补充凝血因子配套题库请下载医学猫APP肝脏手术的麻醉2.麻醉选择及处理原则行右半肝、右后叶及肝脏广泛切除术，因需要充分暴露肝门，控制出血，应选用全身麻醉肥胖者、小儿、老年人、呼吸功能障碍等病人也宜选择全麻麻醉药选择及用量，均以对肝功能损害最小为原则原则上麻醉诱导以静脉麻醉为主，麻醉维持以吸入麻醉为主，静脉麻醉为辅配套题库请下载医学猫APP肝脏手术的麻醉重视以下几点要求镇痛完善，肌肉松弛满意麻醉期间应注意充分给氧和防治低血压由于术中有下腔静脉受压或误伤的可能，对术中的失血和输血应有充分的估计和准备术中维持低中心静脉压肝包囊虫病手术时，包囊破裂可造成腹腔污染，甚至即刻发生过敏性休克，应注意避免配套题库请下载医学猫APP门脉高压症和脾切除术麻醉1.病人的特点与麻醉前准备门静脉压力超过25cmH2O(2.45kPa)时可表现出一系列临床症状，称门脉高压症。其主要的病理生理改变为肝硬变及肝功能损害纤维蛋白原缺乏，血小板减少，凝血酶原时间延长，第V因子缺乏，血浆纤维蛋白溶酶活性增强，导致出血倾向和凝血障碍脾淤血肿大、脾功能亢进，全血细胞减少加重贫血和出血倾向重症门脉高压症病人还常并发肝肾综合征配套题库请下载医学猫APP门脉高压症和脾切除术麻醉1.病人的特点与麻醉前准备术前评估：贫血程度，肝功能，血小板计数•改善肝功能——术前应给高糖、高热量、低脂肪饮食及多种维生素•有出血倾向——给维生素K，必要时输新鲜血或新鲜冰冻血浆•腹水多者——应在纠正低蛋白血症基础上，利尿、补钾、并限制入水量，纠正水，电解质与酸碱失调手术方式：单纯脾切除术或兼作门奇静脉断流术或胃冠状静脉结扎术、脾肾静脉或门腔静脉吻合术等配套题库请下载医学猫APP门脉高压症和脾切除术麻醉Child肝功能分级，肝功能Ⅲ级的病人死亡率极高肝功能分级IIIIII血清白蛋白（g/L）≥3526～34≤25凝血酶原时间（min）1～44～6＞6转氨酶金氏法（U）赖氏法（U）＜100＜40100～20040～80＞200＞80腹水无少量易控制大量不易控制肝性脑变无无有配套题库请下载医学猫APP门脉高压症和脾切除术麻醉2.麻醉选择及处理原则硬膜外麻醉——凝血功能正常或已得到纠正，全身情况尚好的病人行脾切除气管内插管全身麻醉——巨脾切除术、脾破裂修补术及多数分流手术选择对循环、肝脏影响较小的全麻药物中心静脉压技术（3～5cmH2O）以达到减少术中出血MAP=CO×SVR+CVP配套题库请下载医学猫APP肾、输尿管手术麻醉1.病人的特点与麻醉前准备术前检查——特别注意肾功能，如肌酐、尿素氮的升高程度和速度，是否伴发肾性贫血和高血压、糖尿病；明确疾病的病理性质，如果是肿瘤要了解是否已有肺、脑的转移肾肿瘤还可能引起抗利尿激素（ADH）的异常分泌特殊体位，如侧卧位、侧卧肾垫升起位、膀胱截石位等——注意对呼吸循环的影响，对外周神经及重要器官的保护配套题库请下载医学猫APP肾、输尿管手术麻醉2.麻醉选择及处理原则一般的肾切除、输尿管切开取石或肾移植等—硬膜外麻醉复杂肾、肾上腺手术、或老年和并存严重心肺疾患——气管内插管全身麻醉膀胱镜手术——局部麻醉复合或不复合镇静若需全身麻醉，喉罩通气通常为气管插管的有效替代方法输尿管镜检查和经尿道前列腺切除术——椎管内麻醉配套题库请下载医学猫APP盆腔手术麻醉1.病人的特点与麻醉前准备疾病种类——肿瘤居多手术途径——经腹为主子宫、膀胱肿瘤——常因慢性失血而有严重贫血宫外孕、子宫穿孔、会阴部外伤等急症——应充分备血麻醉要求——充分的镇痛和良好的肌松妇科病人术前用药和麻醉药物的剂量应相应比男性酌情减少配套题库请下载医学猫APP盆腔手术麻醉2.麻醉选择及处理原则腰麻联合硬膜外阻滞或连续腰麻可满足下腹、盆腔操作的要求气管内插管全身麻醉适用于一些创伤大的手术，例如宫颈癌扩大根治术、全膀胱切除、结肠（或回肠）膀胱成形术或直肠癌根治术等配套题库请下载医学猫A