第18章 心血管手术的麻醉

配套题库请下载医学猫APP第十八章心血管手术麻醉四川大学华西医院刘进刘斌配套题库请下载医学猫APP目录配套题库请下载医学猫APP第一节麻醉前评估与准备配套题库请下载医学猫APP一、麻醉前评估二、麻醉前准备目录配套题库请下载医学猫APP一、麻醉前评估病史1.心脏疾病相关症状2.是否有过心肺功能不全、休克等3.疾病发生发展经过4.治疗情况包括目前使用的药物等5.并发症：糖尿病，高血压等6.需行TEE者，需排除食管相关疾病配套题库请下载医学猫APP一、麻醉前评估心功能分级Ⅰ级：体力活动不受限制Ⅱ级：体力活动轻度受限Ⅲ级：体力活动明显受限Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重参见第二章第二节配套题库请下载医学猫APP一、麻醉前评估体格检查1.常规项目2.四肢动脉血压、脉搏，有无杵状指等3.儿童发育与合作程度，注意心脏和双肺听诊，有无慢性心力衰竭表现配套题库请下载医学猫APP一、麻醉前评估特殊检查1.心电图和24小时动态心电图2.X线胸片3.超声心动图4.心导管检查与心血管造影5.心脏、冠状动脉多排螺旋CT成像配套题库请下载医学猫APP二、麻醉前准备在普通手术全面准备的基础上，尽可能改善病人的心脏功能和全身情况，控制合并症3.麻醉监测•常规监测•有创监测•有创动脉／CVP/PAP／PAWP/心输出量等•经食管超声心动图监测•凝血功能监测1.调整心血管用药•洋地黄类药物•β-受体阻滞•钙通道阻滞药•抗高血压药•利尿药•抗血小板药物2.麻醉前用药•镇静药物•根据病人心血管病特点的术前用药•吗啡的应用总的要求配套题库请下载医学猫APP第二节非直视心脏手术的麻醉配套题库请下载医学猫APP目录一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉二、急性心脏压塞手术的麻醉三、动脉导管结扎手术的麻醉配套题库请下载医学猫APP一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉多由结核等引起心脏壁层和脏层纤维化，增厚心脏正常的舒张和充盈受限心肌早期废用性萎缩左室舒张末期容积（LVEDV）↓左室舒张末期压（LVEDP）↑SV受限且固定不变动静脉血氧差↑SVI↓CI↓晚期纤维化收缩力↓循环时间↑血浆容量↑红细胞容量↑总循环血容量↑胸腹水丢失－低蛋白血症体循环－胸／腹水肝淤血肿大－肝功受损表现：呼吸困难／MV↑／ETCO2↓肺循环－肺淤血影响通气，换气功能体循环／肺循环淤血表现血液淤滞在脏器CVP↑左、右心静脉回流受限心率↑来保证CO1.病理生理学配套题库请下载医学猫APP2.麻醉处理术前尽可能改善全身情况（包括对胸、腹水的恰当处理）麻醉药物•使循环功能受到最轻的抑制•肌松药泮库溴铵优势；麻醉宜以用麻醉性镇痛药为主•病情极其危重不能平卧者，半卧位清醒表面麻醉下插管一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉配套题库请下载医学猫APP一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉2.麻醉处理手术过程与外科医生沟通－胸骨牵开器撑开以不影响血压为度术中采用头高位－防止心包大部分切除后回流骤增－心衰解除下腔静脉处缩窄心包前15min——洋地黄类制剂预防措施配套题库请下载医学猫APP一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉2.麻醉处理输液量中心静脉压（CVP）监测尤其，解除下腔静脉部位缩窄心包前后CVP变化配套题库请下载医学猫APP一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉2.麻醉处理心律失常•手术局部刺激易致室性心律失常•心脏表面涂敷或淋洒利多卡因液呼吸管理•术中血气监测•注意拔管指针配套题库请下载医学猫APP123急性心脏压塞心包腔内液体快速积累，压迫心脏限制心室舒张及血液充盈，导致急性循环衰竭、休克等，可立即发生心泵功能衰竭而致死亡，需要紧急麻醉手术病理生理•心包内压力增高是影响心室充盈的主要因素•机体的主要代偿机制是交感神经系统的兴奋麻醉处理•使用较大剂量阿托品，保持原有代偿机制，特别是心率加快•外科医师与患者同时进手术室，准备好手术后才开始麻醉诱导•对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除、循环稳定后才能进行循环稳定后的麻醉•按Ⅲ级心功能施行麻醉•避免较高浓度的吸入麻醉－心肌有抑制作用，地西泮、芬太尼等酌减剂量，肌松药足量•根据CVP、血压等，合理用药及输血、输液二、急性心脏压塞手术的麻醉配套题库请下载医学猫APP三、动脉导管结扎手术的麻醉1.病理生理学肺动脉压力增高，右心室后负荷增加，引起右心室肥厚、扩大，甚至右心衰竭动脉导管出生后未闭而处于持续开放的病理状态，即在肺动脉水平产生左向右分流，分流量的大小随导管的粗细及肺循环的阻力而变化当肺动脉压力接近或超过主动脉压力时，出现双向或右向左分流的艾森曼格综合征肺循环血流量的增加形成肺动脉高压，起初为动力性。以后因肺血管的继发性内膜纤维弹性组织增生发展为器质性改变此时动脉导管也已失去弹性、变脆，在游离或结扎时易破裂而大出血左向右分流使进入体循环的血量减少，左心室代偿性做功，又因经肺循环的回心血量增多，左心室容量负荷增加，可导致左心室肥厚和扩大始动左心影响进一步右心影响终末阶段配套题库请下载医学猫APP123动脉导管结扎能在非直视下行动脉导管结扎术者一般未发展至重度肺动脉高压，亦无心衰存在，麻醉处理与一般胸内手术基本相同控制性低血压•便于手术操作，避免动脉导管的破裂出血•最常用l～2μg/（kg•min）硝普钠静脉输注导管破裂监测•右侧桡动脉置管测压•建立粗大的静脉通道，以备快速输血输液术后及其他•注意术后高血压的预防和处理•需体外循环下行手术的情况包括：年龄大／重度肺动脉高压／并发假性动脉瘤／感染性心内膜炎及合并有心内畸形等三、动脉导管结扎手术的麻醉2.麻醉处理配套题库请下载医学猫APP第三节先天性心脏病心内直视手术的麻醉配套题库请下载医学猫APP先天性心脏病心内直视手术的麻醉1.病理生理分流性病变混合性病变阻塞性病变返流性病变1）左向右分流病变•包括VSD、ASD、PDA•左心压力右心➡血流向右心／肺动脉分流➡右室负荷⬆，肺血⬆➡肺动脉高压和充血性心衰2）右向左分流病变•包括法四TOF、肺动脉闭锁合并VSD及艾森曼格•肺血管或右室流出道阻力体循环➡部分血液未氧和向左分流➡紫绀／低氧血症•包括完全性肺静脉异位连接、右室双出口、大动脉错位合并VSD、三尖瓣闭锁、单心房、单心室及永存动脉干等•肺动脉与主动脉类似两条并联的管道➡肺循环与体循环血流量比例失调／体循环与肺循环的血液相混合➡严重低氧血症，严重程度取决于肺血流多少•包括肺动脉瓣和肺动脉狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、主动脉弓中断等•不产生分流，只造成左或右心室排血受阻及心室压力负荷过重，病情可很轻或很重•Ebstein畸形（三尖瓣下移）及其他原因所致瓣膜关闭不全•心脏排出的血液有一部分又返回心腔➡心脏容量负荷过重➡导致心室扩大和充血性心衰配套题库请下载医学猫APP先天性心脏病心内直视手术的麻醉2.麻醉处理小儿术前禁食禁饮等遵照小儿麻醉原则麻醉前用药减少患儿哭闹小于6个月及合并呼吸道梗阻或呼吸功能代偿不全者不用麻醉性镇痛药和镇静药，口服途径或用吸入麻醉药配套题库请下载医学猫APP先天性心脏病心内直视手术的麻醉2.麻醉处理麻醉药物心功能较好者——无特殊心功能不佳或循环不稳定者不宜单独用强效吸入麻药，镇痛性麻药为主，必要时复合低浓度吸入麻醉药N2O可用于麻醉诱导和CPB前的麻醉维持，CPB前10分钟需停用，关胸后也不使用氯胺酮的使用及注意事项配套题库请下载医学猫APP先天性心脏病心内直视手术的麻醉2.麻醉处理药物代谢左向右分流➡肺血流量↑➡吸入诱导↑；静脉诱导↓右向左分流，则反之配套题库请下载医学猫APP先天性心脏病心内直视手术的麻醉2.麻醉处理维持循环稳定心率维持适当前负荷保持稳定心肌收缩性避免肺血管或体循环阻力向加重异常分流配套题库请下载医学猫APP先天性心脏病心内直视手术的麻醉2.麻醉处理合理通气↑PaO2和↓PaCO2有助于降低肺血管阻力肺血流量过高或肺充血者——适当提高气道压肺动脉高压者——适宜过度通气；肺血流减少者则反之法四患儿——肺血流量↓↓——CO2难以通过加强通气↑——不宜坚持过度通气，尽早体外循环配套题库请下载医学猫APP先天性心脏病心内直视手术的麻醉2.麻醉处理一氧化氮直接弥散入肺部血管平滑肌，选择性降低肺血管阻力和肺动脉压，改善肺循环，且对体循环无影响NO可用于术前筛检肺动脉高压病儿能否接受手术，也适于围术期及术后肺动脉高压的治疗配套题库请下载医学猫APP第四节心脏瓣膜病手术的麻醉配套题库请下载医学猫APP一、二尖瓣狭窄二、二尖瓣关闭不全三、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣关闭不全目录配套题库请下载医学猫APP一、二尖瓣狭窄1.病理生理12二尖瓣狭窄舒张期血液从左心房流入左心室受阻，进而导致左房容量负荷增加和左心室充盈不足瓣口面积（MVA）•正常－4～6cm2•轻度狭窄－2.5～1.5cm2•中度狭窄－1.5～1.1cm2•重度狭窄－＜lcm2详细机制•MS中，血液通过瓣口流率↓➡左室舒张期负荷不足➡左房压↑➡↑跨瓣压差维持CO。多数病人左室功能正常，约1/3病人射血分数降低•MVA固定➡↑心率时➡舒张期↓，左室充盈↓↓➡机体代偿➡为保证CO，↑经瓣口血流流率➡↑跨瓣压差➡左房压↑↑➡急性肺水肿•慢性左房压↑↑➡肺静脉压↑肺血量↑➡支气管静脉间交通支↑➡血液从肺静脉转入支气管静脉引起怒张➡可能大咯血；肺毛细血管扩张淤血／压力↑➡阻塞性肺淤血等；严重的肺动脉高压↑➡↑右心负荷，右心功能不全或衰竭•二尖瓣狭窄病人很难适应体循环阻力的波动和过多的液体负荷，半数以上术前有心功不全、房颤配套题库请下载医学猫APP血流动力学①从病人情绪用药等各方面避免心动过速；②控制输液，血容量合适；③避免加重原已存在的肺动脉高压病人入室心率快者，对因降低心室率。如焦虑紧张引起的，静脉给予小量吗啡（0.1mg/kg），吸氧等；难以控制的心率增快，如病人血压脉压接近正常，静脉给予小量β-受体阻滞剂；注意房颤的处理积极处理肺动脉高压的加重，给予扩肺动脉为主的血管药术前存在房颤者，洋地黄类药继续用至术前，保持心室率100次／分以下一、二尖瓣狭窄2.麻醉处理麻醉处理1234配套题库请下载医学猫APP术前已有心衰者，应积极使用正性肌力药物增强心肌收缩力，并采用血管扩张药减轻后负荷，逐渐脱离CPB的支持低血压常需补充血容量；最好避免应用血管收缩药；及早使用正性肌力药物有益这类病人术前肺功能异常，术后宜夺情使用机械通气支持重症病人术前可置入肺动脉飘浮导管监测肺动脉压、肺毛细血管嵌压（PCWP）和心输出量一、二尖瓣狭窄2.麻醉处理麻醉处理5678配套题库请下载医学猫APP二、二尖瓣关闭不全1.病理生理•MR中，部分血液返流回左房➡向前SV↓•返流的程度常用返流分数（RF）表示，即每搏返流量／每搏总量，RF≤0.3为轻度，RF=0.3l～0.6为中度，RF0.6为重度•慢性MR，轻者可多年无症状•病程初期，左室逐渐代偿性偏心性↑前向性心输出量由总的左室每搏输出量整体增加而得以维持•左房↑➡左房压在大量返流下维持基本正常➡保护肺血管床。75％的病例最终会出现房颤•一旦左室功能不全➡SV↓，返流↑，肺淤血➡肺动脉高压、右室过负荷及右室衰。肺部充血的出现提示心肌收缩力已明显受损•急性MR，多由腱索断裂、乳头肌功能不全或断裂所致，引起明显的左房容量超负荷•向前SV↓↓➡心率↑／心肌收缩力↑／左室扩↑等代偿•返流的血液进入顺应性差的左房➡左房压↑➡肺静脉、肺动脉高压和右室负荷↑➡肺水肿和急性右心衰竭二尖瓣返流二尖瓣返流1慢性者多为风湿热所致，急性者多为冠心病或细菌性心内膜炎所引起23配套题库请下载医学猫APP血流动力学①轻度的心率增快有益。但心率过快不适用于伴有冠心病或继发于二尖瓣脱垂的MR；②维持相对较低的体血管阻力，但避免血压过低；③需保证足够血容量；④可能需正性肌力药支持左室功能监测方面直接动脉测压＋左房测压；重症病人采用用肺动脉飘浮导管监测麻药选择遵循一般心脏手术的基本原则，同时选用不增加体循环阻力的药物二、二尖瓣关闭不全2.麻醉处理麻醉处理123配套题库请下载医学猫APP•左室功能正常的急性