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第五十一章泌尿系统梗阻哈医大二院泌尿外科三病房邵勇第一节概论泌尿系统梗阻也称尿路梗阻（obstructionofurinarytract）尿液在肾内形成，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道排出体外。尿路梗阻可以造成尿液排出障碍，引起梗阻近侧端尿路扩张积水，肾功能损害，甚至肾功能衰竭。第一节概论梗阻分类机械性梗阻和动力性梗阻上尿路梗阻和下尿路梗阻部分性梗阻和完全性梗阻先天性梗阻和后天性梗阻第一节概论梗阻病因上尿路梗阻肾输尿管肾盂交界部狭窄异位血管和纤维素多囊肾海绵肾异位开口输尿管膨出腔静脉后输尿管结石、炎症结石、肿瘤结核、肾下垂结核、肿瘤邻近器官病变第一节概论梗阻病因下尿路梗阻膀胱梗阻尿道病变BPH前列腺癌膀胱颈硬化尿道口狭窄尿道外伤感染、结石结石、肿瘤异物肿瘤、结核尿道周围第一节概论梗阻病因第一节概论病理生理基本病理改变是梗阻以上压力增高，尿路扩张积水，梗阻长时间如不解除，终将导致肾积水和肾功能衰竭。第一节概论病理生理下尿路梗阻使膀胱逼尿肌代偿增生，形成小梁。长期膀胱内压增高，造成肌束间薄弱部分向壁外膨出，形成小室或假性憩室。第一节概论病理生理泌尿系统梗阻后常见的并发症是感染和结石。梗阻、感染和结石三者相互影响。第二节肾积水(hydronephrosis)第二节肾积水定义尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水。肾积水容量超过1000m1或小儿超过24小时尿液总量时，称为巨大肾积水。第二节肾积水临床表现泌尿系统梗阻由于原发病因、部位、程度和时间长短不同，肾积水的临床表现也不一样或全无症状。第二节肾积水临床表现先天性肾积水，发展常较缓慢，症状不明显或仅有腰部隐痛不适，当肾积水达严重程度时，腹部可出现包块。急性梗阻发作时患侧腰腹部剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，尿量减少，患侧腰腹部有时可扣及包块。第二节肾积水临床表现继发性肾积水表现为原发病的症状。下尿路晚期出现不同程度的肾功能损害，严重者出现贫血、乏力、食欲不振、恶心等尿毒症症状。肾积水如并发感染，则表现为急性肾孟肾炎症状，出现寒战、高热、腰痛及尿路刺激症状等。第二节肾积水诊断临床表现体格检查辅助检查：影像学检查（B超、泌尿系统平片、MRI及CT检查等）第二节肾积水诊断静脉尿路造影（左肾盂输尿管交界处狭窄并肾积水）第二节肾积水诊断大剂量静脉尿路造影（右侧巨输尿管并肾积水）第二节肾积水诊断肾盂逆行造影（左输尿管下端狭窄并肾积水）第二节肾积水诊断CT（左肾积水）第二节肾积水诊断磁共振水成像（MRU）（双侧输尿管下段梗阻并双肾积水）第二节肾积水诊断放射性核素肾显像（ECT）可以区别肾囊肿和肾积水，并可了解肾实质损害程度及分侧肾功能测定。第二节肾积水诊断肾图检查，对判定上尿路有无梗阻有一定帮助。第二节肾积水治疗肾积水系尿路梗阻所致，故最根本的治疗措施是除去病因，肾功能损害较轻者常可恢复。如果病人病情较危重，不允许作较大手术或梗阻暂时不能除去时，可在超声引导下经皮肾穿刺造瘘。第二节肾积水治疗对于输尿管难以修复的肾积水，可经膀胱镜放置双J形输尿管导管长期内引流肾盂尿液。重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常时，可切除病肾。第三节尿潴留（urinaryretention）第三节尿潴留定义是指膀胱内充满尿液而不能排出分为急性与慢性两种第三节尿潴留病因机械性梗阻病变：最多见良性前列腺增生、前列腺肿瘤、膀胱颈肿瘤、先天性尿道畸形、尿道损伤、狭窄、肿瘤、异物和尿道结石、盆腔肿瘤、妊娠的子宫动力性梗阻：常见于中枢和周围神经系统病变脊髓或马尾神经损伤、肿瘤、糖尿病、神经源性膀胱、盆腔手术损伤副交感神经、腰椎麻醉术后、服用松弛平滑肌药物等。第三节尿潴留临床表现1.急性尿潴留：发病突然，膀胱区胀痛难忍。2.慢性尿潴留：排尿不畅、尿频、尿不尽感、充溢性尿失禁。3.肾功不全症状第三节尿潴留诊断临床表现：询问病史体格检查：耻骨上可见到膨胀的膀胱，叩诊实音辅助检查：B超第三节尿潴留鉴别诊断与无尿相鉴别无尿指肾衰竭或上尿路完全梗阻，膀胱内空虚无尿。第三节尿潴留治疗急性尿潴留：解除病因，恢复排尿。（导尿术、膀胱造瘘术）慢性尿潴留：导尿或尿流改道术第四节良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH)第四节良性前列腺增生病因至今病因仍不完全清楚。目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。第四节良性前列腺增生病理第四节良性前列腺增生病理前列腺膀胱肾脏、输尿管第四节良性前列腺增生临床表现※多在50岁以后出现症状。症状与前列腺体积大小不成比例，而决定于引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染等。第四节良性前列腺增生临床表现※尿频：最常见的早期症状，夜间更为明显排尿困难：最重要的症状尿潴留、尿失禁尿路刺激症、血尿：合并感染或结石晚期全身症状：慢性肾功能不全其他症状：腹股沟疝、内痔与脱肛等第四节良性前列腺增生诊断※△临床表现：50岁以上男性出现排尿不畅症状体格检查：直肠指检辅助检查：1.B超2.尿流率3.血PSA第四节良性前列腺增生鉴别诊断△前列腺癌膀胱颈挛缩尿道狭窄神经源性膀胱功能障碍第四节良性前列腺增生治疗※1.观察等待2.药物治疗：a1受体阻滞剂、5a还原酶抑制剂3.手术治疗：①经尿道前列腺切除术（TURP）②耻骨上经膀胱前列腺切除术③耻骨后前列腺切除术第四节良性前列腺增生治疗※经尿道前列腺切除术（TURP）第四节良性前列腺增生治疗※4.其他疗法：①激光治疗：钬激光、绿激光②经尿道球囊高压扩张术③前列腺尿道网状支架④经尿道热疗⑤体外高强度聚焦超声