48泌尿科-泌尿系统损伤

泌尿系统损伤(UrinaryTrauma)中南大学湘雅二医院泌尿外科王荫槐概述创伤是指机械性（动力性）的致伤因子造成人体组织结构连续性破坏和功能障碍的损伤处理包括现场急救和院内急救两个阶段现场急救需遵循ABCDE法则A（airway):维持呼吸道通畅及保护颈椎B(breath):维持呼吸及换气功能C（circulation）:维持循环及控制出血D(disability):评估神志状态E(expose):裸露伤患及时防止失温泌尿系统损伤的特点肾脏损伤膀胱损伤男性尿道损伤泌尿系统损伤的特点1.泌尿系统位置隐蔽，且受到周围组织和器官的保护，不易损伤。2.主要表现为出血(bleeding)和尿外渗(extravasa-tionofurine)3.分为开放性损伤(穿透伤，penetratinginjuries)和闭合性损伤(钝性伤，blunttrauma)。4.医源性损伤有上升趋势，应引起重视。5.泌尿系统损伤时易合并感染。肾损伤(Renaltrauma)病因(Causes)1.开放性损伤2.闭合性损伤：包括直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩等。病理性损伤。病理(pathology)1.早期病理改变分为：肾挫伤(contusion)轻型肾损伤肾部分裂伤(superficiallaceration)(Minorinjuries)肾全层裂伤(deepparenchymallaceration)重型肾损伤肾蒂伤(renovascularpedicalinjuries)(Majorrenaltrauma)2.晚期病理改变包括尿囊肿(urinoma)、肾积水(hydronephrosis)、肾动静脉瘤、高血压等。诊断要点1.外伤史2.临床表现：主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。3.特殊检查：尿液分析、B超、CT、KUB、IVP、肾动脉造影等。非手术治疗适应于轻型肾损伤，主要包括：1.绝对卧床休息至少2周，严密观察血压、脉搏和呼吸。2.密切观察患者的一般和局部情况变化，必要时输血、输液，补充血容量，碱化尿液。3.观察尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和血细胞比容。4.使用止痛、镇静剂和止血药物。5.应用广谱抗生素预防和治疗感染。手术治疗手术适应症：开放性肾损伤、肾粉碎伤(shatteredkindeys)、肾盂破裂、肾血管损伤、合并腹内器官损伤者。手术方式：肾修补术(sutureofkindey)、部分肾切除术(partialnephrectomy)、肾切除术(nephrectomy)膀胱损伤(Injuryofbladder)病因(Causes)1.开放性损伤2.闭合性损伤3.医源性损伤病理1.挫伤(Contusion)2.破裂(Rupture)腹膜外型(ExtraperitonealRupture)腹膜内型(IntraperitonealRupture)诊断要点1.病史：有下腹创伤史，盆腔手术史或膀胱器械检查史，出现排尿困难、血尿、腹痛等症状。2.体检：腹膜炎症状、移动性浊音提示腹膜内膀胱破裂；耻骨上压痛，肛查触到直肠前壁饱满感提示腹膜外膀胱破裂。3.导尿及测漏试验，导尿后注入无菌生理盐水200~300ml，片刻后吸出，若液体进出量相差很大，提示膀胱破裂。4.X线检查腹部平片：骨盆骨折、膈下游离气体膀胱造影检查治疗处理原则：①完全的尿流改道；②闭合膀胱壁缺损；③充分引流尿外渗紧急处理：抗休克、预防感染保守疗法：小的裂口留置导尿管并保持通畅，并使用抗生素手术疗法：修补裂口，引流尿液，引流腹腔及耻骨后间隙尿道损伤(urethralinjuries)男性尿道解剖男性尿道由尿生殖膈分为前后两部分，后尿道包括前列腺部(prostatic)和膜部(membranous)，位于盆腔内；前尿道包括球部(bulbous)和阴茎部(penile)，位于会阴部。由于解部位置差异，其致伤原因、临床表现和治疗方法不尽相同。病因会阴骑跨伤骨盆骨折开放性损伤医源性损伤病理1.损伤程度挫伤破裂断裂2.尿外渗和血肿球部尿道损伤后尿道损伤诊断要点1.病史：骑跨伤或骨盆挤压史尿道器械检查史后出现尿道流血、排尿困难、疼痛、休克等。2.体查：注意尿外渗范围，直肠指诊可提供重要线索。3.X线检查：尿道造影，骨盆前后位片。治疗全身治疗：包括防治休克，防治感染和预防损伤并发症。局部治疗原则：①恢复尿道的连续性；②引流膀胱尿液；③彻底引流尿外渗；④预防控制感染，防止尿道狭窄。球部尿道损伤的治疗1.尿道挫伤及轻度裂伤，尿道连续性存在者，一般不需特殊治疗，用抗生素预防感染，必要时插入导尿管引流1周。2.尿道裂伤，插导尿管引流1周。若不能插入导尿管，先作膀胱造瘘，2~3周后作尿道造影。3.尿道断裂，应即时行经会阴尿道修补或断端吻合术，留置导尿管2~3周。后尿道损伤的治疗后尿道挫伤或轻度裂伤可留置导尿管1周。严重裂伤或断裂视病情严重情况，若病情平隐，患者一般情况良好，可一期行尿路会师术；若病人一般情况差，休克严重时则单纯行膀胱穿刺造瘘，二期行尿道吻合术。其总的目标是尿流转向(urinarydiversion)和降低尿道狭窄，尿失禁和ED的发生率。对狭窄长度和周围瘢痕范围的围手术期估计是制定治疗方案及评估愈后的重要依据：术前影像学检查尿道膀胱造影（最常用）谷现恩,等.腔内泌尿外科学.11-12经直肠尿道B超磁共振成像单纯尿道内切开/激光术/双极等离子体切割1.RicardA,etal.JUROLOGY.2007,177:1667-1674治疗方法尿道扩张术腔内手术治疗肾造瘘球囊扩张术开放手术治疗前尿道：阴茎、阴囊皮瓣重建尿道自体组织替代性尿道成形术后尿道：经会阴、经直肠、经会阴联合耻骨路径谢谢！