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颈部疾病外科学第22章张滨哈医大二院甲状腺肿瘤治疗中心0451-86605419甲状腺疾病甲状旁腺功能亢进的外科治疗颈淋巴结结核颈部肿块CONTENTS01020304目录甲状腺疾病Thyroiddiseases0112453位置分叶真假背膜神经：喉返N喉上N淋巴引流血管：上、中、下静脉；上、下动脉一、解剖生理概要一、解剖生理概要形态位置甲状腺呈“H”型,由两个侧叶和峡部构成。约半数可见锥体叶。侧叶位于喉与气管的两侧，下极多数位于第5～6气管软骨环之间，峡部多数位于第２～４气管软骨环的前面甲状腺侧叶的背面有甲状旁腺，它调节钙、磷代谢。内侧毗邻喉、咽、食管。在甲状腺后面的下方，喉返神经与甲状腺下动脉交叉通过，喉上神经的内、外支经过甲状腺上动脉附近入喉内甲状腺有真假两层被膜，真被膜直接附于腺实质表面，并发出许多小隔伸入腺实质，将甲状腺分隔成许多小叶假被膜又称外科被膜，为气管前筋膜的延续,包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上。在真假被膜之间有疏松的结缔组织，易于分离甲状腺手术时，从真假被膜之间分离较容易进行甲状腺的被膜010203一、解剖生理概要血液供应动脉静脉甲状腺的静脉在腺体形成网状，然后汇合成甲状腺上静脉、中静脉和下静脉。上、中静脉汇入颈内静脉，甲状腺下静脉汇入头臂静脉（无名静脉）甲状腺上动脉和甲状腺下动脉，偶有甲状腺最下动脉。前者起源于颈外动脉。伴喉上神经喉外支行至甲状腺侧叶上极处分为前后两支进入腺体。后者发自锁骨下动脉，经过颈动脉后方至甲状腺侧叶的外后方分上下两支进入甲状腺一、解剖生理概要甲状腺上动脉与喉上神经外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌及咽下缩肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，声音低钝内支（感觉支）分布在（声门裂以上）喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳喉上神经来自迷走神经，分内支、外支010203一、解剖生理概要甲状腺下动脉与喉返神经一、解剖生理概要喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系喉返神经运动支支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难）喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行于甲状腺背面的气管食管沟内。左侧长、深，右侧短、浅010203甲状腺正面观一、解剖生理概要甲状腺背面观一、解剖生理概要左喉返神经一、解剖生理概要淋巴引流颈部淋巴结分为七群甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、气管前和咽后淋巴结（常见的淋巴结转移部位），有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结0102一、解剖生理概要颈部淋巴结分区一、解剖生理概要123甲状腺生理功能一、解剖生理概要结构单位：滤泡合成、储存、分泌甲状腺素（T3、T4）甲状腺素的作用：促进新陈代谢、生长发育，增加氧耗和热量。年龄越小影响越大下丘脑（TRH）-----垂体（TSH）----甲状腺素（T3、T4）功能的调节甲状腺垂体下丘脑TRHTSHT3T4一、解剖生理概要二、单纯性甲状腺肿(simplegoiter)地方性甲肿甲状腺素原料缺乏（碘）青春期、妊娠期、绝经期需要量增加合成、分泌障碍病因（endemicgoiter）结节性甲状肿（nodulargoiter）生理性甲肿（Physiologicalgoiter）临床表现0102030405060708囊内出血、囊性变压迫症状继发甲亢、恶变迅速增大、疼痛气管气促、气管软骨软化食道喉返N吞咽困难声嘶血管头面静脉怒张、青紫二、单纯性甲状腺肿(simplegoiter)手术治疗有压迫症状胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿继发甲亢恶变倾向巨大甲状腺肿影响工作和生活生理性或较轻者高碘饮食小量甲状腺素治疗二、单纯性甲状腺肿(simplegoiter)二、单纯性甲状腺肿(simplegoiter)三、甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进（甲亢，hyperthyroidism）是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称原发性突眼性甲状腺肿（exophthalmicgoiter）继发性继发于结节性甲状腺肿高功能腺瘤单个或多个高功能结节基础代谢率测定基础代谢率BMI=（脉率+脉压差）-111正常：±10%轻度甲亢：+20%~30%中度：+30%~60重度：+60%甲状腺摄I131率总摄取量增加（24小时摄取总碘量的30-40%）摄取高峰前移计算131I治疗时甲亢时需要的活度血清T3、T4测定TT3、TT4：TT4→80%TT3FT3、FT4是生物效应的主要部分。TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标。诊断临床表现结合辅助检查010203三、甲状腺功能亢进的外科治疗中度以上原发甲亢腺体较大出现压迫症状者药物或Ⅰ131治疗后复发者合并早、中期妊娠者继发性甲亢高功能腺瘤手术指征三、甲状腺功能亢进的外科治疗手术禁忌证青少年患者症状较轻者不能耐受手术者010203三、甲状腺功能亢进的外科治疗术前准备三、甲状腺功能亢进的外科治疗一般准备术前检查抗甲状腺药物加碘剂单用碘剂普萘洛尔0102030405术后并发症术后呼吸困难和窒息出血压迫、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返N损伤喉返神经损伤一侧（声嘶）；双侧（失音或呼吸困难）喉上神经损伤内支：误咽、呛咳；外支：音调降低甲状旁腺功能减退低钙至手足麻木甚至抽搐甲状腺危象T39度、P120次/分，大汗、呕、泻、烦躁（关键在于术前要准备充分）三、甲状腺功能亢进的外科治疗12345四、甲状腺炎亚急性甲状腺炎（subacutethroiditis）01030502040630-40岁女性1~2周前上呼吸道感染史甲状腺肿胀、吞咽困难、发热、疼痛，向患侧耳颞放射基础代谢率升高而吸碘功能下降愈后甲状腺功能多不减退抗生素无效，口服泼尼松、甲状腺素片慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimorothroiditis）四、甲状腺炎长期甲状腺素片治疗自身免疫性疾病30~50岁女性多见无痛性弥漫性甲状腺肿、表面光滑、质较硬多有甲状腺功能减退0103040506五、甲状腺腺瘤滤泡状、乳头状囊性腺瘤无痛性单发肿块，周围有完整包膜，囊内出血时可迅速增大疼痛；光滑；活动好可并发甲亢（20%）、甲癌（10%），故主张手术切除部分或大部切，切除标本应作冰冻切片01020304六、甲状腺癌病理乳头状癌01甲状腺癌中最常见的类型。较早出现颈淋巴结转移，但预后最好。未分化癌03恶性度极高，易侵犯周围组织，早期转移，老年人多见。滤泡状腺癌02甲状腺癌中次常见的类型。常见于50岁左右的妇女，中度恶性。髓样癌04甲状腺滤泡旁降钙素分泌细胞（也称C细胞）发生的癌,恶性度较高。临床分期六、甲状腺癌临床分期六、甲状腺癌手术治疗分化型甲状腺癌的切除范围尚存争议六、甲状腺癌010203腺叶切除颈淋巴结清扫全切或近全切六、甲状腺癌放射性核素治疗六、甲状腺癌对晚期不能切除者高龄不宜手术者ABC45岁以上；多发性癌灶；局部侵袭性肿瘤；存在远处转移者远处转移：010203放射性131碘治疗甲状腺全切后辅助治疗未分化型甲状腺癌：外放射六、甲状腺癌010203内分泌治疗放射外照治疗甲状腺素片或优甲乐终生服药定期监测T4、TSH,调整用药01甲状腺癌的横切面六、甲状腺癌七、甲状腺结节的诊断和处理原则010203040506针吸涂片细胞学检查病史体格检查血清学检查超声检查核素显像诊断七、甲状腺结节的诊断和处理原则七、甲状腺结节的诊断和处理原则应区分弥漫性肿大与肿块。前者如不并发中度以上的甲亢或压迫症状，则不需手术。多发良性结节，可先试用甲状腺素片治疗；若无效仍需手术其余结节均应手术：囊肿摘除术；腺叶部分切除；腺叶次全切；腺叶全切。均应做术中冰冻切片，若为癌，则按甲癌处理。010203甲状旁腺功能亢进的外科治疗primaryhyperparathyroidism02甲旁亢的外科治疗解剖及生理概要010203甲状旁腺紧密附于甲状腺左右二叶背面，数目不定，一般为4枚。呈卵圆形或扁平形，外观呈黄、红或棕红色，平均重量每枚35-40mg。从甲状旁腺独特的胚胎发育情况看，甲状旁腺的分布十分广泛。上甲状旁腺多数位于以喉返神经与甲状腺下动脉交叉上方1cm处为中心、直径2cm的一个圆形区域内(约占80％)。下甲状旁腺有60％位于甲状腺下、后、侧方，其余可位于甲状腺前面，或与胸腺紧密联系，或位于纵隔。04甲旁亢的外科治疗甲状旁腺增生(parathyroidhyperplasia)约占12％，4枚腺体均受累；腺癌仅占1％～2％病理原发性甲状旁腺功能亢进包括腺瘤、增生及腺癌甲状旁腺腺瘤(parathyroidadenoma)中单发腺瘤约占80％，多发性约1％～5％010302解剖及生理概要甲状旁腺分泌甲状旁腺素(parathyroidhormone，PTH)，其主要靶器官为骨和肾，对肠道也有间接作用01临床表现I型I型最为多见，以骨病为主，也称骨型。病人骨痛，易于发生骨折。骨膜下骨质吸收是本病特点，最常见于中指桡侧或锁骨外l／3处。II型Ⅱ型以肾结石为主，故称肾型。在尿路结石病患者中，甲状旁腺腺瘤者约为3％，病人在长期高血钙后，逐渐发生氮质血症。III型Ⅲ型为兼有上述两型的特点，表现有骨骼改变及尿路结石。甲旁亢的外科治疗诊断甲旁亢的外科治疗定位检查实验室检查血钙、血磷PTH超声检查核素显像cAMP(环化腺核苷磷酸,临床不常用)颈淋巴结核tuberculouscervicallymphadentitis03颈淋巴结核（tuberculouscervicallymphadentitis）同时出现不同阶段的结核性病变的淋巴结是特征:初起无疼痛，进行性肿大多个淋巴结，散在、可推动。渐融合成团块、固定、不能推动，最后干酪样坏死，形成寒性脓肿，破溃后形成慢性窦道。全身抗痨疗法，较大淋巴结，可手术切除。形成寒性脓肿而未破溃者，可潜行穿刺抽脓并注入抗痨药物，已破溃形成慢性脓性窦道者，可切开刮除并用抗痨药物换药0102颈部肿块Cervicalmasses04颈部肿块肿块性质颈部中线区域颈侧区域颈后区域先天性甲状舌管囊肿、表皮样囊肿腮裂囊肿淋巴管瘤炎症淋巴结炎症淋巴结炎症、涎腺炎症淋巴结炎症良性肿瘤甲状腺结节神经鞘瘤、神经纤维瘤、动脉体瘤、血管瘤神经鞘瘤、神经纤维瘤恶性肿瘤淋巴瘤淋巴瘤、转移癌（头颈部来源）淋巴瘤、转移癌（鼻咽、肺、乳腺及腹腔脏器恶性肿瘤）课后题名词解释1、甲状腺危象2、单纯性甲状腺肿3、甲状腺功能亢进简答题1、甲状腺癌的病理分型2、甲亢的手术指征3、甲亢的手术禁忌症4、简述甲状旁腺功能亢进的病因分类论述题试述甲亢手术的主要并发症