19骨科-骨与关节化脓性感染、结核

骨六科徐公平Tel:13704846805Email:[e-mail]骨与关节化脓性感染、结核华佗三兄弟的故事化脓性骨髓炎1化脓性关节炎2脊柱结核3关节结核4骨与关节化脓性感染、结核化脓性骨髓炎（Suppurativeosteomyelitis）化脓性骨髓炎血源性创伤后邻近感染灶化脓性骨髓炎感染途径急性血源性骨髓炎—※病因急性血源性骨髓炎—※病因急性血源性骨髓炎—病理急性血源性骨髓炎—临床表现全身表现寒战高热呕吐烦躁惊厥中毒性休克急性血源性骨髓炎—临床表现局部表现红肿剧痛热痛局部压痛皮温高患肢保护性体位早期症状体征后期症状体征急性血源性骨髓炎—临床检查临床检查白细胞计数血沉C反应蛋白血培养影像学分层穿刺细菌培养急性血源性骨髓炎—临床检查急性血源性骨髓炎—诊断指标意义临床表现区别早期、晚期血液学检查指导治疗（如细菌培养）局部分层穿刺明确诊断X线两周左右有变化CT了解骨质破坏情况MRI、ECT有早期诊断意义诊治指标蜂窝织炎和深部脓肿1风湿病与化脓性关节炎2骨肉瘤、尤文肉瘤34急性血源性骨髓炎—鉴别诊断急性血源性骨髓炎—▲治疗抗生素全身治疗肢体制动手术及时广谱联合用药敏感抗生素提高免疫力止疼对症增加饮食营养纠正水电解质平衡石膏托或牵引固定目的：止痛、防关节挛缩畸形、防病理骨折目的时机手术方式闭创方式急性血源性骨髓炎—▲手术治疗目的时机手术方式闭创方式引流脓液减少脓毒症症状阻止急性骨髓炎转为慢性抗生素应用48-72h仍不能控制局部症状者钻孔引流开窗减压闭式灌洗引流闭式引流延迟毕创慢性血源性骨髓炎—※病理慢性血源性骨髓炎—临床表现TextTextText流脓窦道形成死骨排除急性发作期可有红肿热痛及全身中毒症状骨质虫蚀样破坏，形成硬化区，死骨、新生骨形成，骨膜反应。症状体征Text影像学表现Text病史1临床表现2影像学34慢性血源性骨髓炎—诊断慢性血源性骨髓炎—▲手术治疗指征死骨形成有无效死腔流脓窦道者禁忌急性发作者大块死骨形成但包壳形成不充分者原则清除死骨消灭死腔切除窦道根治感染源化脓性关节炎（Suppurativearthritis）化脓性关节炎TextTextText金黄色葡萄球菌白色葡萄球菌淋病奈瑟菌血源性传播直接蔓延开放伤感染医源性病因Text感染途径Text化脓性关节炎—※病理关节软骨完好，及时治疗则无功能障碍软骨不同程度破坏，部分病理不可逆，功能障碍脓性渗出，关节强直，严重功能障碍浆液性渗出期浆液纤维素性渗出期脓性渗出期化脓性关节炎TextTextText急骤发病、发热活动受限浅表关节红、肿、热、痛关节积液（膝关节为著）血沉C反应蛋白血培养关节液培养影像学临床表现Text临床检查Text化脓性关节炎—▲治疗切开引流关节镜治疗全身、局部抗生素治疗晚期手术矫形、关节置换功能锻练灌洗引流最常见的肺外继发结核1脊柱高发、膝、髋次之2发达国家多见于老人3发展中国家青少年多发4骨与关节结核（boneandjointtuberculosis）概论全世界现有结核病患者2000万，每年新增800-1000万，每年因结核病死亡300万发病率有所增高中国是全球22个结核病高负担国家之一，每年新发病例占全球总数的16%，结核病例数居世界第2位病因病原菌主要是人型分支杆菌骨与关节结核—病理瘘管窦道全关节结核单纯滑膜结核/骨结核Phase1Phase2Phase3骨与关节结核—临床表现既往史结核病史家族史吸毒史全身状况低热盗汗消瘦厌食营养不良体征疼痛活动受限积液压痛流注脓肿并发症状继续感染神经症状骨折脱位关节畸形脊柱畸形实验室检查血沉增快C反应蛋白升高贫血抗酸杆菌图片、培养、DNA检测（+）其他检查X线CTMRI超声病理活检骨与关节结核—▲治疗局部药物治疗抗结核治疗全身支持矫形、关节融合、置换脓肿引流病灶清除局部制动骨与关节结核—▲病灶清除术TextTextText保守治疗，病情进展较大死骨、寒性脓肿存在窦道经久不愈脊髓、神经受压表现伴有其他脏器活动期结核者病情危重、全身状态差合并有其他疾病难以耐受手术者适应证Text禁忌证Text脊柱结核（Spinaltuberculosis）中心型椎体结核1边缘型椎体结核2寒性脓肿34脊柱结核—※病理脊柱结核—临床表现既往史结核病史家族史吸毒史全身状况低热盗汗消瘦厌食营养不良体征疼痛活动受限肌肉痉挛压痛流注脓肿拾物试验（+）神经症状骨折脱位脊柱畸形早期瘫痪迟发性瘫痪实验室检查血沉增快C反应蛋白升高贫血抗酸杆菌图片、培养、DNA检测（+）其他检查X线CTMRI化脓性脊柱炎1脊柱布氏杆菌病2脊柱肿瘤34脊柱结核—鉴别诊断脊柱结核—▲治疗局部药物治疗抗结核治疗全身支持重建脊柱稳定性病灶清除局部制动脊柱结核—▲手术治疗TextTextText保守治疗，病情进展较大死骨、寒性脓肿存在窦道经久不愈脊柱不稳脊髓、神经受压表现后凸畸形术前4-6周规范抗结核治疗，控制混合感染病灶清除、重建脊柱稳定性术后规范抗结核治疗适应证Text原则Text脊柱结核外科治疗的历史1（单纯病灶清除）1895年，Menard首次通过肋横突入路，尝试对胸椎结核病灶行椎旁脓肿切开引流术，以缓解脓肿对脊髓的压迫，当时患者症状虽稍改善，但多数患者死于继发感染和长期消耗。死亡率高达40%～70%，因而这种方法被放弃。脊柱结核外科治疗的历史2（单纯固定）1911年Hibbs和Albee报告用脊柱后路融合术治疗脊柱结核。通过脊柱后路的融合，促进病变愈合，防止脊柱畸形的发生。但因未处理病灶，结果并不令人满意。脊柱结核外科治疗的历史3（单纯病灶清除植骨）1934年，日本Ito等首次采用椎体切除和前路植骨手术治疗脊柱结核10例。但疗效并不满意，也以失败告终。链霉素的发现1943年~1944年，SelmanA.Waksman发现链霉素有抗结核作用后,给结核病的治疗带来了希望。开辟了结核病治疗的新纪元。1945年后，陆续有人将之应用于临床。脊柱结核外科治疗的历史4（抗结核药+病灶清除）至50年代，在抗结核药物保护下，我国方先之等对脊柱结核进行了根治性的前路病灶清除手术，并取得了成功。国内一些单位，包括我们哈医大，也在刘载生、王志成教授领导下开展了这一治疗措施。腰骶关节结核女69女69L3/4髋、膝关节结核—病理髋、膝关节结核—※临床表现髋关节“4”字试验髋关节过伸试验托马斯征屈曲、外展、外旋畸形；（早期）屈曲、内收、内旋畸形；（后期）关节强直与下肢不等长。特异性体征膝关节浮髌试验屈曲畸形、挛缩脓肿、窦道病理脱位关节强直与下肢不等长。髋、膝关节结核—影像学检查髋、膝关节结核—▲治疗局部药物治疗抗结核治疗全身支持关节融合、矫形、成形滑膜切除病灶清除局部制动男性患者，32岁1低热、盗汗病史2腰痛3个月，伴下肢麻木感、无力一周。34病例分析诊断？1鉴别诊断？2治疗方案？34病例分析病例分析TextTextTextText诊断Text鉴别诊断腰椎结核？腰椎肿瘤腰椎化脓性感染腰椎布氏杆菌病嗜酸性肉芽肿病例分析TextTextTextText诊疗方案完善检查：血常规、血沉、C反应蛋白、结核T细胞抗原试验、肿瘤系列、布氏凝集试验、腰椎CT、腰椎X线等治疗：a.支持治疗b.抗结核治疗c.制动d.手术治疗彻底清除病灶、解除压迫、重建脊柱稳定性e.术后继续规范化疗病例分析课堂小结化脓性骨髓炎化脓性关节炎脊柱结核关节结核一、急性血源性骨髓炎※【病因】▲【治疗】二、慢性血源性骨髓炎※【病理】▲【治疗】※【病理】▲【治疗】一、脊柱结核※【病理】★▲【治疗】二、脊柱结核并发截瘫※【治疗】▲【治疗】Suppurativeosteomyelitis1Suppurativearthritis234英文单词Spinaltuberculosisboneandjointtuberculosis血源性骨髓炎常见致病菌有哪些？1慢性血源性骨髓炎的手术原则及指征？2化脓性关节炎的病理分期？3脊柱结核的手术适应证？4课后复习题