148血管病-课时

颅内和椎管内血管病神经外科三病房李瑞岩第一节自发性蛛网膜下腔出血(SAH)一、概述蛛网膜下腔出血男女比例1：2，发病率高峰在55-60岁。估计5％-15％的卒中病例与动脉瘤破裂有关，颅内动脉瘤破裂是SAH的主要原因，约80～85％；非动脉瘤性SAH：脑血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病、脑动脉夹层、中枢神经系统动脉炎、血液病、颅内肿瘤等；并不少见的：中脑周围非动脉瘤性出血，限于中脑周围的脑池,邻近的视交叉池、脑实质及脑室内无出血，预后良好；二、临床表现：出血症状-头痛、呕吐、意识障碍、植物神经症状、脑膜刺激征神经功能损害癫痫脑血管痉挛征象心电改变三、辅助检查头CT头MRI脑血管成像：CTA、MRA、DSA-金标准腰椎穿刺四、脑动脉瘤的影像学检查无创检查：CTA及MRA，动脉瘤的初步影像评估；CTA：敏感性范围为0.77-0.97，特异性范围为0.87-1.00。CTA检出较小动脉瘤的敏感性迅速下降，估计它对检出3mm动脉瘤的敏感性为0.41-0.91；MRA：敏感性和特异性都很高(敏感性为0.69-0.99，特异性为1.00)；检查时间长达30～60分钟，重患不适合；DSA，金标准，有创；能清晰显示动脉瘤的部位、大小、形态、数目、瘤颈的宽窄、瘤内有无血栓、动脉硬化及脑血管痉挛的范围及严重程度、动脉瘤与载瘤动脉的关系、载瘤动脉的侧枝循环情况，特殊部位动脉瘤可以做交叉试验甚至是球囊闭塞试验（BOT）评价是否可以行载瘤动脉闭塞，同时还能了解载瘤动脉上游动脉的迂曲程度，评价能否行血管内治疗。五、SAH--破裂颅内动脉瘤的自然史24hr8-32%1w27-43%1mon49-60%6monsabove60%2yrsabove85%1stbleeding20-40%2ndbleeding65-85%六、SAH的治疗一般治疗降颅压防治并发症：脑积水、脑血管痉挛、脑缺血脑梗死明确出血原因、对因治疗，防止再出血七、严重并发症--脑血管痉挛蛛网膜下腔出血后，脑底部的大血管发生狭窄称为脑血管痉挛。其发生率高达30%－90%，动脉口径减少50%以上，即可引起远端脑组织灌注下降甚至发生脑梗死，脑血管痉挛可引起20-30%的病人发生严重局部脑组织缺血或迟发性缺血性脑损害,甚至导致脑梗死,一般在SAH后3-5天出现，5-14天达高峰，2-4周逐渐缓解，表现为SAH后1周左右出现局灶性神经功能缺损及进行性意识障碍，脑血管痉挛的防治去除痉挛原因,包括开颅夹闭动脉瘤后蛛网膜下腔血块清除和脑池、脑室、腰大池持续冲洗引流；钙离子拮抗剂、罂粟碱等抗痉挛药物治疗；改善脑血流动力学的措施,包括高血压、高血容量和血液稀释疗法的3H治疗；避免继发性损害,避免缺氧、高血糖、低血压、低血容量、电解质紊乱,处理脑积水、血肿清除、去骨瓣减压；降低脑代谢,低温、镇静、抗癫痫、巴比妥疗法；Willis附近严重的血管痉挛可以行血管内治疗，包括经动脉应用罂粟碱及尼莫地平、应用PTA球囊或新一代的高顺应性球囊Hyperglide球囊（美国，EV3公司）行动脉成型术；第二节颅内动脉瘤一、概述二、病因：先天因素、动脉硬化、感染、创伤等三、病理四、分类五、临床表现出血症状局灶症状缺血症状癫痫脑积水症状六、术前评价H-H分级影像学评价七、动脉瘤的治疗（一）动脉瘤的自然史：（二）破裂脑动脉瘤需行手术治疗手术时机一般治疗手术方法防治并发症H-H五级分类法：分级描述一级无症状，或轻微头痛和颈强直。二级头痛较重，颈强直，除有动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。三级轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。四级半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和自主神经障碍。五级深昏迷、去脑强直，濒危状态。颅内动脉瘤影像DSACTACT基底动脉瘤脑动脉瘤开颅手术治疗动脉瘤颈夹闭术－最理想；载瘤动脉闭塞术；动脉瘤包裹术－远期无益；动脉瘤夹闭术开颅—翼点入路开颅适合颅内大多数动脉瘤解剖基底池-释放脑脊液、显露载瘤动脉辨认载瘤动脉及分支、穿支、动脉瘤颈夹闭瘤颈、探查是否夹闭完全、载瘤动脉及分支通常情况、必要时切除动脉瘤解除压迫手术夹闭患者，67岁，SAH。脑动脉瘤的血管内治疗经微导管将弹簧圈放置在动脉瘤内，利用弹簧圈的机械填塞及弹簧圈促成的血栓闭塞动脉瘤，并保持载瘤动脉通畅而治愈动脉瘤。适应证：窄颈囊状动脉瘤—最佳适应证；手术夹闭失败者；全身情况不允许者；宽颈的动脉瘤可采用瘤颈重塑技术或支架辅助技术治疗；Pre-ShapedExcelsiorNeuroformStent®BostonScientific覆膜支架JostentCoronarystent第三节颅内血管畸形一、分类二、动静脉畸形（一）概述是一团异常发育的病理，在病变部位脑动脉与静脉之间缺乏毛细血管，致使动脉直接与静脉相通，形成了脑动静脉之间的短路，产生一系列脑血流动力学上紊乱。（二）临床表现出血癫痫头痛神经功能缺损（三）附助检查CT及MRIDSAECGSpetzler-Martin分级（四）治疗开颅手术切除血管内治疗立体定向放疗-γ刀手术中术后Onyx胶栓塞技术第四节脊髓动静脉畸形第五节脑底异常血管网症-烟雾病moyamoyadisease概念：颈内动脉颅内起始段狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管网，脑血管造影上形似烟雾。临床表现：1、脑缺血2、脑出血治疗：无法根治，对症治疗颞浅动脉-大脑中动脉吻合术颞肌贴敷术第六节颈内动脉海绵窦瘘carotid-cavernousfistula临床表现1、颅内杂音2、搏动性突眼3、睑结膜充血与水肿4、眼球运动障碍5、视力障碍6、头痛7、鼻衄及颅内出血TCCF，2枚球囊闭塞。第七节脑内出血--高血压脑出血开颅血肿清除术术前术后钻孔引流术第八节脑缺血性疾病的外科治疗概述--动脉粥样硬化、脑动脉狭窄导致动脉供血区域脑组织缺血、缺氧症状：TIA、脑梗死外科治疗颈动脉内膜切除术动脉成形术颅外-颅内动脉吻合术颅内和椎管内血管性疾病Intracranialandspinalvasculardisease掌握颅内动脉瘤的病理和分类、临床表现、诊断、治疗；颅内动静脉畸形的临床表现、诊断、治疗。熟悉自发性蛛网膜下腔出血的病因、临床表现、诊断、治疗；出血性脑卒中的外科治疗。了解脊髓血管畸形、脑底异常血管网症、颈动脉海绵窦瘘、缺血性脑卒中的外科治疗。