13妇产科-乳房疾病

乳房疾病BreastDisease哈医大二院乳腺外科郭宝良Email：[e-mail]《TheNewYorkTimes》乳腺癌-全球范围内●2002年全球乳腺癌患病人数为440.8万，其中新发病例115万例，因乳腺癌死亡41万人。●美国女性一生中罹患乳腺癌的几率约为1/7～8（13.4%）GlobalCancerStatistics,2002.CACancerJClin.2005;55(2):74-108乳腺癌-中国●中国不是乳腺癌的高发国家，但年均增长速度却高出高发国家1～2个百分点。●2005年北京、上海乳腺癌发病率达到45/10万，较1997年增加了约32%。解剖及生理Anatomyandphysiology淋巴网流向分组生理位置结构腺体位置及结构Pectoralismajorfascia胸大肌筋膜PectoralismajorMuscle胸大肌Superficialfascia(deeplayer)深层浅筋膜Superficialfascia(superficiallayer)表层浅筋膜Retromammaryspace乳后间隙淋巴结分组及流向生理特殊检查：超声检查、钼靶X线摄影CT、MRI活组织病理检查针吸细胞学、活组织切片检查乳房的检查视诊外形乳头皮肤扪诊肿块腋窝淋巴结BreastExaminationSelf-ExaminationClinical-ExaminationBreastSelf-ExaminationClinicalSelf-Examination钼靶X线超声乳腺癌钼靶X征象长毛刺－髓样癌短毛刺－单纯癌乳腺疾病钼靶X征象积乳囊肿乳石纤维腺瘤locationCTMRI针吸细胞学和活组织切片检查病因临床表现预防治疗：脓肿形成前脓肿形成后急性乳腺炎病因原因：乳头发育不良妨碍哺乳乳汁过多或婴儿吸乳少乳管不通乳汁淤积发病的重要原因原因：乳头破裂，乳晕周围皮肤糜烂婴儿口腔感染，吸乳或含乳头睡眠细菌侵入感染的主要途径临床表现初期：胀痛；表面皮肤红热；发热等全身症状。发展期：症状加重，可有寒战、高热、脉搏加快。患侧腋窝淋巴结常肿大，并有压痛。白细胞计数明显增高及核左移。危重期：组织大块坏死，并发败血症。临床表现（一）患侧乳房暂停哺乳（二）局部理疗、热敷（三）局部封闭（四）全身抗感染（五）中医药治疗治疗脓肿形成前：脓肿形成后：切开引流，排出积脓乳房脓肿类型乳房脓肿切口选择预防防治乳汁淤积避免乳头损伤保持局部清洁原则病因临床表现诊断治疗乳房囊性增生病mastopathy病因内分泌障碍性增生病一、体内女性激素代谢障碍二、雌激素受体的质和量异常临床表现常为多发性，外上象限多见．大小随月经呈周期性变化．乳房胀痛单侧或双侧乳房胀痛或触痛．周期性疼痛．乳房肿块诊断约2～3％可发生恶变，可疑患者注意随访观察。临床表现及体征依据注意事项治疗可自行缓解，多不需治疗。症状较明显，以胸罩托起乳房，口服中药治疗。原则：对症治疗乳房良性肿瘤乳腺纤维腺瘤乳管内乳头状瘤乳腺纤维腺瘤病因：与雌激素的过度刺激有关临床表现：多为单发，无痛性孤立肿块肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连．治疗：手术切除纤维腺瘤切除术手术切除微创切除乳管内乳头状瘤乳头血性溢液临床表现术式：楔形切除术单乳切除术治疗早期手术血性溢液乳管内乳头状瘤乳房恶性肿瘤乳房肉瘤乳腺癌乳房肉瘤•病理：恶性，中胚层结缔组织，纤维、血管淋巴肉瘤•临床表现：较大肿块，光滑•治疗：手术病因病理类型临床表现诊断分期乳腺癌雌激素是刺激月经初潮早、绝经晚、不孕有乳癌家族史者高脂饮食和肥胖的妇女胸部多次接受X线透视或摄影照射．．．．．病因病因:尚未完全明了病理类型非浸润性癌早期浸润性癌浸润性特殊癌浸润性非特殊癌罕见癌导管内癌、小叶原位癌、Paget乳头病小叶原位癌早期浸润、导管内癌早期浸润乳头状癌、髓样癌、粘液腺癌、腺样囊腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、硬癌、腺癌梭形细胞癌、癌肉瘤、印戒细胞癌、纤维腺瘤癌变等浸润性导管癌良性纤维腺瘤癌与纤维腺瘤的肉眼比较浸润性导管癌大体镜下髓样癌磷癌小叶癌腺癌病理组织染色DuctalCarcinomainsitu(DCIS)Illustration©MaryK.BrysonDuctalcancercellsNormalductalcellCarcinomareferstoanycancerthatbeginsintheskinorothertissuesthatcoverinternalorgansIllustration©MaryK.BrysonDCIS-IDCBasalbreastcancer-novelclassification.Highexpressionofhigh-molecular-weightcytokeratinsandproliferationcluster.LackofexpressionofERandHER2genesSubsequentstudieshaveindependentlyvalidatedtheseinitialfindings.单发的、无痛性并呈进行性生长．肿块质地较硬，表面不光滑，边界不清楚，活动度差．表面皮肤和乳头方向改变．临床表现淋巴转移表现：同侧腋窝淋巴结肿大，患侧上肢淋巴水肿．锁骨上淋巴结亦肿大、变硬．远处转移至肺骨肝．特殊形式的乳癌炎性乳癌和乳头湿疹样癌Wemayseedifferentsituations……CongenitaldevelopmentalasymmetryCraternippleNippledirectionanomalyUlcerWhentumorcellsinvadetoCooper’sligamentsWhentumorcellsinvadetoskinlymphaticsDimplesignOrangepeelsign肿瘤破坏性改变肿块突出溃疡形成Paget′scarcinomaofthebreast炎性乳癌1．直接浸润：皮肤、胸肌筋膜、胸肌等周围组织。2．淋巴转移：（1）同侧腋窝淋巴结，锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结；经胸导管（左）或右侧淋巴导管向远处转移。（2）向内侧侵入胸骨旁淋巴结，到锁骨上淋巴结。3．血液转移：多在晚期，常见于肺、骨、肝。转移途径诊断（1）病史（2）肿块的性质及其与周围组织的关系（3）局部或全身体征（4）区域淋巴结的情况（5）辅助检查依据国内分期第一期：完全位于乳房组织内，直径不超过3厘米，与皮肤无粘连。无腋窝淋巴结转移。第二期：直径不超过5厘米，尚能推动，与覆盖的皮肤有粘连，同侧腋窝有数个散在而能推动的淋巴结。第三期：直径超过5厘米，与覆盖的皮肤有广泛的粘连，常形成溃疡；或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚可推动。胸骨旁淋巴结有转移者亦属此期。第四期：广泛地扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的淋巴结块已经固定，或呈广泛的淋巴结转移（锁骨上或对侧腋窝）。有远处转移者亦属此期。国际分期（TNM分期法）原发肿瘤（T）分期T0原发肿瘤未扪及Tis原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病T1肿瘤最大径小于2CmT2肿瘤最大径2～5crnT3肿瘤最大径超过5cmT4肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤区域淋巴结（N）分期N0区域淋巴结未扪及N1同侧腋淋巴结有肿大，可以活动N2同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连N3同侧内乳淋巴结有转移远处转移（M）分期M0无远处转移M1远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）临床分期0期TisN0M0I期T1N0M0Ⅱa期T0N1M0；T1N1*M0（*N1的预后同N0）；T2N0M0Ⅱb期T2N1M0；T3N0M0Ⅲa期T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1,2M0Ⅲb期T4，任何N，M0；任何T，N3M0Ⅳ期任何T，任何N，M1国际分期（TNM分期法）分子靶向内分泌治疗化学治疗放疗外科手术治疗乳腺癌根治术（radicalmastectomy）手术治疗全乳切除术（totalmastectomy）乳腺癌扩大根治术（extensiveradicalmastectomy）保留乳房的乳腺癌切除术（lumpectomyandaxillarydissection）乳腺癌改良根治术（modifiedradicalmastectomy）乳房再造前哨淋巴结病检术（sentinellymphnodebiopsy）乳癌切口选择皮瓣游离范围切口范围经典乳癌根治术乳癌改良根治术保乳术保乳手术是早期乳腺癌治疗的趋势腋窝淋巴结清扫目的•清除腋窝淋巴结•临床分期•预后判断•决定综合治疗方案SLN活检对常规腋窝淋巴结清扫的冲击腋窝淋巴结清扫可能引起的并发症•感染•疼痛•麻木•浆液瘤•上肢淋巴水肿•功能障碍SLN活检对常规腋窝淋巴结清扫的冲击乳腺癌的前哨淋巴结活检(SentinelLymphNodeBiopsy,SLNB)SLN是最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生转移的淋巴结。1997年Cabanas对早期乳腺癌常规行腋窝淋巴结清扫？早期乳腺癌以SLNB来取代ALNDSLN定位1.生物染料：Lymphazurin(Isosulphanplue)PatentBluedye2.放射性示踪剂：Tm99乳腺与其表面的皮肤有相同的淋巴引流，均源于外胚层。乳腺癌SLNB流程适应证核医学手术SLN诊断原发肿瘤腋淋巴结核素注射体外扫描蓝染料注射SLNB±ALND术中术后随访乳腺癌前哨淋巴结活检现状SLN阴性患者可否避免ALND?可以，I/II级证据SLNB可以准确确定腋淋巴结状况SLNB替代ALND并发症显著降低SLN阴性患者SLNB替代ALND腋窝复发率低SLNB放射安全性得到肯定SLNB适应症不断扩大保乳+SLNB乳腺癌局部区域治疗理念的改变1970from最大的可耐受的局部区域治疗2000to最小的有效的局部区域治疗理想的局部区域治疗190019502000根治术扩大根治术改良根治术过度治疗治疗不足区段切除术放射治疗保乳治疗保乳+前哨最佳治疗1、皮肤缺失的修复:皮肤扩张器皮瓣转位技术2、乳房半球形形态塑造:肌皮瓣移植假体植入3、乳头及乳晕的再造乳房再造breastre-construction内容1、即刻乳房再造时机选择2、二期乳房再造breastre-construction导管内癌SLN+I期假体植入II期自体组织游离乳房再造分子靶向内分泌治疗化学治疗放疗外科手术治疗化疗chemotherapy常用方案CMFCEF/CAFTAC支持治疗局部与全身毒副反应白细胞少于4000血小板小于8万应停药注意Progressofbreastcanceradjuvantchemotherapy1960’s1970’s1980’s1990’s2000SurgeryCMF1CEF1205,12FEC1006EC7Taxanes8,9,10DI11SequenceBiologics13,14,151Bonadonna19762B-15,B-231990,20003SECSG19944Coombes19965MA-0519986FASG20017Belgium20018CALGB20009B-28200010TACvsFAC11CALGB974112MA.0510years!13NSABPB-3114HEAR15BCIRG006EBCTCGMeta:decreaserecurrence23.5%,death15%EBCTCGMeta:decreaserecurrence10.8%,death15.7%EBCTCGMeta:decreasedeath5%AnthracyclinesAC2,CAF3,FEC4AnthracyclineTaxane内分泌治疗endocrinotherapy1、三苯氧胺（TAM）：雌激素受体抑制药2、芳香化酶抑制剂：瑞宁得3、诺