135消化内科-胰腺疾病

病例张某，男患，39岁，病史：“上腹部胀痛2天，伴发热”入院。查体：上腹部压痛阳性无肌紧张无反跳，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。辅检：WBC：3.0x109/L血淀粉酶：900U/dL。胰腺疾病哈尔滨医科大学附属第二医院李春龙教学大纲要求：掌握内容：急性胰腺炎的病因和发病机制（△难点）、病理生理，病理改变、临床表现（※重点）、局部并发症（※重点）、辅助检查、诊断与鉴别诊断、内科治疗、外科治疗的适应证、治疗。胰头癌与壶腹周围癌的临床表现、诊断（※重点）、治疗。脾切除的手术适应证。了解内容：胰腺的解剖与生理；慢性胰腺炎的临床表现、诊断和治疗；胰腺囊性占位的鉴别和治疗原则的诊断和治疗。脾切除术后常见并发症的治疗。第一节解剖生理概要第43章胰腺疾病第43章胰腺疾病第43章胰腺疾病切开后腹膜向左牵开十二指肠及胰头部胰十二指肠背面结构胰液量750ml-1500ml/d多种消化酶胰岛:B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素D细胞-生长抑素等胰腺的外分泌、内分泌功能第43章胰腺疾病课堂教学效果自检：有关胰腺的解剖，哪项是正确的A.胰腺分为头、颈、体、尾4部分B.胰头、颈、体位于腹膜后C.钩突是胰头的一部分D.腹膜后位器官，第二腰椎水平E.主胰管与胆管汇合，形成Vater壶腹第二节胰腺炎（pancreatitis）※一、急性胰腺炎二、慢性胰腺炎（一）急性胰腺炎Acutepancreatitis第43章胰腺疾病第43章胰腺疾病※病因1.胆道疾病2.过量饮酒3.十二指肠液反流4.代谢性疾病5.医源性原因6.某些药物7.创伤8.胰腺血液循环障碍9.其他△发病机制在正常情况下不产生自身消化的原因：胰管上皮有粘多糖保护大部分胰酶以不激活的胰酶原存在血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活的胰酶胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入细胞。第43章胰腺疾病发病机制胰腺消化酶异常激活后对本器官及其周围脏器产生消化作用“自我消化”作用第43章胰腺疾病弹性蛋白酶破坏弹性组织胰腺充血出血胰酶激活胆汁返流十二指肠液反流自我消化磷脂酶A激活细胞膜的磷脂，使卵磷脂转变成溶血卵磷脂，引起胰腺和胰周组织的广泛坏死脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低第43章胰腺疾病酒精刺激作用胰腺大量分泌Oddi括约肌痉挛直接损伤腺泡细胞胰腺损伤胰酶激活欧美发病原因第43章胰腺疾病胰腺血液循环障碍胰腺组织坏死重症胰腺炎又称为全身过度炎症反应综合征与细胞因子、血管活性物质有关后期合并感染多器官功能衰竭第43章胰腺疾病病理第43章胰腺疾病急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血、变硬镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及局灶性坏死急性出血坏死性胰腺炎广泛出血坏死、胰腺发黑、变软血性腹水、有皂化斑、胰腺脓肿第43章胰腺疾病※临床表现腹痛饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射恶心,呕吐腹胀病情加重表现，肠麻痹胀气、后腹膜炎症腹膜炎体征其他:Gery-Turner征、发热、黄疸、Cullen征、休克第43章胰腺疾病※诊断1.临床表现2.实验室检查3.影像学检查第43章胰腺疾病实验室检查胰酶测定:血淀粉酶-高于100U/dL,发病后2小时开始升高,24小时达高峰,持续4-5天.尿淀粉酶-高于460U/dL,发作后24小时升高,可持续1-2周.第43章胰腺疾病血常规:白细胞升高电解质:低钙(病后2-3天)等血气分析:ARDS表现诊断性穿刺:腹水淀粉酶水平升高培养药敏涂片第43章胰腺疾病超声检查第43章胰腺疾病诊断:CT检查示正常胰腺第43章胰腺疾病急性胰腺炎CT第43章胰腺疾病非手术治疗禁食,胃肠减压补液，防止休克解痉止痛抑制胰腺分泌—生长抑素营养支持抗生素中药治疗第43章胰腺疾病手术治疗手术治疗指征:继发性胰腺感染合并胆道病变经治疗后临床症状继续恶化手术方式:灌洗引流、坏死组织清除、规则性胰腺切除、肠造瘘目的：清除胰酶、毒性物质和坏死组织对胆源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流急诊手术解除梗阻第43章胰腺疾病（二）慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）胰腺内、外分泌功能衰退、丧失胰腺影像学检查以及胰腺组织学反复发作上腹痛检查异常等病期应在半年以上。第43章胰腺疾病病因国外--饮酒国内--胆道疾病营养不良、中毒等病理胰腺萎缩、变硬胰管结石胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞破坏、纤维增生、导管狭窄症状腹痛是最常见的症状，呈反复发作食欲不振、饱胀、嗳气排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻体重减轻及糖尿病等表现诊断病史、典型临床表现及特殊检查实验室检查血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的肌纤维。尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。影像检查B型超声检查：胰腺形态不规整、腺体肿大或缩小，胰石，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰腺囊肿等。内镜逆行胰胆管造影：胰管粗细不规则，胰石或囊肿；胆石或胆总管改变。X线腹部平片胰腺可有结石、钙化CT胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。胆石和胆总管改变。非手术疗法镇痛（药物、腹腔神经丛封闭）饮食及胰酶制剂治疗糖尿病者服用降糖药营养支持第43章胰腺疾病手术疗法目的减轻疼痛保留胰腺功能壶腹切开胰管引流胰腺切除第43章胰腺疾病课堂教学效果自检：1.预防急性胰腺炎的措施中，哪项不正确A．积极治疗胆道疾病B．戒酒C．常用抑制胰酶活性的药物D．避免服用引起急性胰腺炎的药物E．避免暴饮暴食2.急性胰腺炎一般治疗原则中，哪一项未被包括在内A．解痉止痛B．抑制胰腺分泌C．水电解质平衡与支持治疗D．防治感染E．尽早手术治疗第三节胰腺囊肿第43章胰腺疾病3.1胰腺假性囊肿PancreaticPseudocyst囊内壁无上皮细胞，最常见的胰腺囊性病变多继发于胰腺炎或上腹部外伤后主要表现为压迫症状，继发感染后可有相应症状BUS可确定囊肿的部位和大小；CT可显示囊肿与胰腺的关系第43章胰腺疾病手术适应证出现出血、感染、破裂、压迫等并发症囊肿直径≥6cm保守治疗时囊肿无缩小反而增大多发性囊肿囊肿壁厚合并慢性胰腺炎及胰管狭窄第43章胰腺疾病手术方式内引流术外引流术胰腺假性囊肿切除术Zollinger'sAtlasofSurgicalOperations,8thEdition第43章胰腺疾病3.2胰腺其他囊肿先天性胰腺囊肿胰管系统先天性畸形所致内壁衬覆柱状、立方上皮首选手术治疗潴留性囊肿后天获得的胰腺真性囊肿继发于胰管阻塞首选手术切除Sabistontextbookofsurgery18thedition第43章胰腺疾病※第四节胰腺癌和壶腹周围癌(pancreaticcarcinomaandperiampullaryadenocarcinoma)一胰腺癌（pancreaticcarcinoma）发病隐匿，进展迅速，恶性度高，预后极差90％为导管细胞腺癌Sabistontextbookofsurgery18thedition第43章胰腺疾病※二临床表现上腹疼痛、不适渐进性黄疸消化道症状消瘦和乏力其他第43章胰腺疾病※三实验室检查CA19-9CA19-9存在假阳性和假阴性：在良性胆道系统阻塞中可有升高；术前作为基线的CA19-9值须在胆道系统通畅和胆红素正常的情况下测得才具有临床意义胆红素升高、胆管酶异常第43章胰腺疾病※四影像学检查胰腺CT胰腺薄层扫描及三维重建动脉期、门脉期、静脉期术前可切除性评估首选影像学检查手段第43章胰腺疾病门脉期动脉期静脉期第43章胰腺疾病MRI/MRCP增强核磁可以用于对CT造影剂过敏等患者MRI作为CT的补充，更好的诊断胰外病变MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点第43章胰腺疾病PET/CT在高危患者中，可在常规胰腺CT检查后考虑使用PET/CT扫描，以便检出胰腺外的转移灶PET/CT不能代替胰腺CT第43章胰腺疾病内镜超声（EUS）评估大血管受侵犯程度，可用于胰头癌TN分期，作为评估肿瘤可切除性的可靠依据ERCP显示胆管和胰管近壶腹侧影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张的影像，可同时术前减黄第43章胰腺疾病五治疗手术治疗非手术治疗胰头十二指肠切除术根治性手术切除是胰腺癌有效的治疗方法胰头十二指肠切除术（Whipple手术）探查切除胆囊和处理胆道切断胃远端、空肠和胰腺切除胰腺钩突消化道重建胰头十二指肠切除范围第43章胰腺疾病姑息性手术与辅助治疗姑息性手术术中发现肿瘤不可切除；解除胆道肠道梗阻；减轻疼痛辅助治疗化疗：全身静脉化疗；局部动脉灌注化疗放疗：术中放疗；适形调强放疗新辅助治疗吉西他滨、5-FU为化疗一线用药第43章胰腺疾病壶腹周围癌(periampullaryadenocarcinoma)壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率高梗阻性黄疸症状早于胰头癌，ERCP有助于三种壶腹周围癌的鉴别可行Whipple手术或PPPD，远期效果较好，5年生存率可达40％～60％第43章胰腺疾病第五节胰腺内分泌肿瘤来源于胰腺多能神经内分泌干细胞有内分泌功能的：胰岛素瘤、胃泌素瘤等血清激素正常且无临床症状的：无功能胰岛细胞瘤少见病易误诊治疗效果好第43章胰腺疾病5.1胰岛素瘤占胰岛细胞肿瘤的70％~80％，90％以上胰岛素瘤是良性、单发的，女性多见胰头、体、尾三部的发生率基本相等肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系胰岛素瘤↓胰腺β细胞↑↓胰岛素↑↓血糖↓↓低血糖症状第43章胰腺疾病临床表现Whipple三联症空腹或劳累状态下出血低血糖症状发作时血糖50mg/dl进食或输糖后症状缓解精神神经症状意识丧失、四肢抽搐、类似癫痫发作症状，常被误诊为精神病大脑不可逆损害记忆力进行性减退智力低下、丧失劳动力、生活不能自理第43章胰腺疾病5.2胃泌素瘤主要表现为顽固性消化性溃疡和腹泻，又称佐林格-埃利森综合征(Zollinger-Ellisonsyndrome，ZES)空腹血清胃泌素200pg/ml90％的胃泌素瘤分布在“胃泌素瘤三角区”内胆囊管与胆总管交汇处为上点十二指肠第二、三部分接合处为下点胰颈体部接合处为中点胰头十二指肠内多发胃泌素瘤可选择Whipple术第43章胰腺疾病课堂教学效果自检：胰腺癌的好发部位是（）。A.胰头B.胰尾C.胰体D.全胰腺E.胰体尾部胰头癌的临床表现不包括（）。A.上腹部隐痛B.腹胀C.渐进性黄疸D.消瘦E.高热第四十四章脾脏疾病（splenicdisease）※一、脾切除的适应证及疗效脾肿大、脾功能亢进脾损伤脾占位性病变脾感染性疾病其他脾脏疾病其他规范性手术的脾切除术二、脾切除术后常见并发症腹腔内大出血膈下感染血栓-栓塞性并发症脾切除后凶险感染(overwhelmingpostsplenectomyinfection,OPSI)课堂教学效果自检：男，40岁，从3楼阳台跌落摔伤40分钟，左上腹疼痛伴轻度恶心、心慌、出冷汗。查体：血压75/52mmHg，心率130次/分，左侧胸壁皮肤挫伤，左上腹轻度压痛，反跳痛不明显，局限性腹肌紧张，移动性浊音阳性，血红蛋白降低，血淀粉酶升高。第1问下列最有助于诊断的检查是A腹部CTB腹部B超C腹部X线检查D诊断性腹穿E输液并观察第2问该患者最可能的诊断是A肾破裂B结肠破裂C肝破裂D创伤性胰腺炎E脾破裂第四十三章胰腺疾病小结一、胰腺疾病主要涉及急性胰腺炎、胰头癌和壶腹周围癌二、急性胰腺炎是一种常见的急腹症，致病危险因素较多，病情发展较快且较为复杂，及时合理诊治，是改善预后的关键三、胰头癌和壶腹周围癌发病较为隐匿，进展迅速，治疗效果及预后极差，改善预后的关键在于早期诊治、早期发现、早期治疗第四十四章脾疾病小结合理掌握脾切除的手术适应证是本节重点1、急性胰腺炎的临床表现是什么？2、急性胰腺炎的诊断标准是什么？3、胰腺癌的诊断及治疗方式有哪些？课后答疑：哈医大二院，普外