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消化性溃疡定义：指多种因素引起的胃、十二指肠慢性溃疡，包括胃溃疡（gastriculcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU），因溃疡的形成与胃酸，胃蛋白酶的消化作用有关而得名。流行病学消化性溃疡是一种常见病、多发病，并呈全球性分布，估计约有10%人口一生中患过此病。流行病学十二指肠溃疡男性多于女性，约为4～5：1、胃溃疡发病年龄大，比十二指溃疡平均晚10年，消化性溃疡多在秋冬季节发生。流行病学国内消化性溃疡南方高于北方，农村高于城市病因和发病机制•胃十二指肠粘膜的攻击因子与防御因子失衡引起溃疡为大家所公认常见攻击因子包括：胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌（HP）、胆盐、酒精、非甾体类消炎药（NASIDS）等，防御因子包括粘液－碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子（EGF）等。•GU和DU在发病机制上有不同之处，前者是防御修复因素减弱，后者主要是侵袭因素增强。•HP是消化性溃疡的主要病因。•（一）幽门螺杆菌1.HP的发现：1982年澳大利亚学者Warren在慢性胃炎和消化性溃疡患者的胃粘膜活检标本中发现•2．HP传播：HP传播通过口－口、粪－口途径，另外尚存在医源性传播。•3．易感人群：人群对HP均易感染，其中儿童更重要，我国6－12岁HP感染率42%～48%，成年人感染率大于60%，人类是HP的自然宿主。4．HP微生物学特性：HP属G-微需氧细菌，呈螺旋状S形，有4条鞭毛，HP含有丰富的尿素酶，HP生长缓慢，需培养3－5天以上可生成菌落。•5．HP致病性（1）与HP定值有关的致病因子：动力、尿素酶、粘附作用（2）以损害胃粘膜为主的致病因子：CagA、VacA，脂多糖，尿素酶，溶血素，脂酶和蛋白酶（3）与炎症和免疫损伤有关的致病因子：尿素酶，脂多糖，CagA，热休克蛋白，中性粒细胞活化蛋白，趋化因子（4）其他致病因子：过氧化氢酶、过氧化物歧化酶，离子结合蛋白，iceA基因，醇脱氢酶，生长抑制因子•6．HP感染与消化性溃疡相关临床证据（1）消化性溃疡HP高感染率：胃溃疡HP感染率80%－90%，十二指肠溃疡HP感染率90%－100%。（2）根除HP可促进溃疡愈合及预防复发•7．HP感染引起消化性溃疡：“漏屋顶”假说（LeakingRoofHypothesis）和“胃泌素关联学说”（Gastrin-LinkHypothesis）8．HP感染导致不同后果的解释：HP感染后可出现无症状携带者、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌，HP感染者中大约15%－20%发生消化性溃疡，其可能与感染HP时酸分泌状态有关。HP感染前处于高酸分泌状态者，易发生十二指肠溃疡，而发生胃癌的危险性较小，在低酸者HP感染患者易发生胃溃疡，而发生胃癌的危险性增加。•（二）胃酸和胃蛋白酶：1910年Schwartz写下名言“无酸，无溃疡。”随着对胃酸与溃疡病关系的认识深入，胃酸不再是溃疡病发病的决定因素而是发病的容许因素。十二指肠溃疡患者壁细胞数平均比正常高1.5－2倍，但最大酸排量（MAO）变异范围很大，与正常人之间有明显重叠，仅20%－50%患者高于正常。胃溃疡患者的基础和刺激后的胃酸排出量多属正常，甚至低于正常。胃蛋白酶能降解蛋白质分子，所以对粘膜有侵蚀作用。胃蛋白酶活性是PH依赖性的，当胃液PH大于4，胃蛋白酶失去活性，因此，没有一定水平的胃酸，胃蛋白酶本身不可能导致溃疡。•（三）非甾体抗炎药：NSAID损伤胃、十二指肠粘膜的原因，除药物直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱胃粘膜保护作用。长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡，妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率和出血穿孔率。NSAID所致溃疡以胃溃疡为主，溃疡发生危险性与服NSAID种类、剂量大小、疗程长短有关外，还与年龄、HP感染、吸烟及糖皮质激素有关。•（四）遗传因素：溃疡病的家庭聚积O型血发生溃疡较多•（五）胃、十二指肠运动异常：十二指肠溃疡中，胃排空加快，这可能使十二指肠肠腔内酸度增高，超过碳酸氢盐中和能力，从而诱发溃疡病。胃溃疡中，十二指肠胃反流增加和胃排空延缓，反流液对胃粘膜有损伤作用有关。（六）应激和精神因素：急性应激可引起应激性溃疡已呈共识，但精神因素和溃疡发病之间并非简单线性因果关系。应激和心理因素可通过迷走神经刺激影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流调控。•（七）吸烟：吸烟者消化性溃疡发生率比不吸烟者高1.8倍，吸烟影响溃疡愈合，促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。吸烟可增强胃酸分泌，延缓胃排空，降低幽门括约肌功能。促使胆汁反流，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，影响PG合成。（八）酒精：•（九）食物：以稻米为主食地区比以小麦为主食的地区十二指肠溃疡发病率高，新鲜研磨的稻米具有保护作用，但陈旧的则有致溃疡性。亚麻酸摄入量增多，可使DU发病率下降。临床表现（一）症状：腹痛为主要症状，占90%，尤其十二指肠溃疡发作具有慢性、周期性、节律性，即空腹痛、饥饿痛、夜间痛。GU多在餐后半小时－1小时出现，至下次餐前消失，但GU节律性不如DU明显。10%患者无腹痛，根据典型疼痛确定有无溃疡，敏感性及特异性达60%。溃疡病腹痛属内脏性疼痛，常位于上腹中部偏左/右侧，常表现为隐痛、钝痛、刺痛、烧灼样痛，当溃疡穿透并与周围脏器粘连时，可出现放射痛，疼痛发生与胃酸刺激及胃、十二指肠肌肉痉挛有关。临床表现部分患者可有上腹不适，反酸，嗳气、恶心呕吐、烧心、食欲不振等消化不良症状，缺乏特异性临床表现（二）体征：溃疡活动时剑突下可有固定而局限性压痛点，范围2－8厘米，部分在胸锥10－12棘突的左/右侧可有压痛，缓解期无明显体征。特殊类型：1．无症状性溃疡：约15%－35%消化性溃疡患者可无任何症状，当发生出血、穿孔并发症时发现，以老年人多见。2．老年性消化性溃疡：约占溃疡的6.7%，老年人消化性溃疡症状不典型，体征不明显，局部症状轻，全身反应重，疼痛较轻或无疼痛，而食欲不振，恶心呕吐，体重减轻、贫血症状突出，巨大溃疡多，并发症较重，大出血、穿孔发生率高，应与胃癌鉴别。特殊类型：•3．幽门管溃疡：位于胃和十二指肠交界处的近侧2厘米范围内，多见于50岁－60岁男性，疼痛缺乏典型周期性和节律性，对抗酸药反应差，易出现并发症。4．球后溃疡：约占DU5%，位于十二指肠球形皱璧及其下部位溃疡，它具有球部溃疡症状，但疼痛更剧，可向右肩放射，更易出现出血、穿孔，由于部位较下，器械检查更易漏诊特殊类型：•5．复合型溃疡：指同时发生于胃和十二指畅的溃疡，约占溃疡的5%－7%，多见于男性，病史长，幽门梗阻和出血发生率较高，而恶变较少。6．多发性溃疡：指胃/十二指肠同时有2个以上的溃疡。7．巨大溃疡：胃溃疡直径在3厘米以上，十二指溃疡在2厘米以上。巨大溃疡应与恶性溃疡鉴别，巨大溃疡易发生出血、穿孔、变形、狭窄。特殊类型：•8．对吻性溃疡：同时发生于小弯两侧，前后壁溃疡，常见胃窦及十二指肠球部。9．线型溃疡：胃线形溃疡占5.5%，好发体小弯，角切迹，十二指肠线形溃疡多在小弯侧，隆起的嵴上。并发症1．出血：为消化性溃疡最常见的并发症，发生率15%－25%，约有10%－25%以出血为首发症状.2．穿孔：约5%－10%消化性溃疡可致穿孔，其中DU穿孔占90%，男性多见，冬季多发，穿孔死亡率约10%，DU游离穿孔多发生于小弯，主要表现为突发性腹痛，持续性加重伴压痛，反跳痛，腹肌紧张，约10%穿孔伴出血。慢性穿孔多发生于十二指肠后壁，后壁穿孔多并发出血或穿透入胰腺与之粘连，腹痛顽固、持续，可放射至背部，血清淀粉酶显著升高。并发症•3．幽门梗阻：约2%－4%消化性溃疡患者发生幽门梗阻，其中80%为DU所致。炎症水肿和幽门部痉挛而引起暂时性梗阻，可随炎症的好转而缓解。慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。呕吐为其主要症状，内含发酵食物，不含胆汁，严重呕吐可致失水和低钾低氯性碱中毒，常发生营养不良和体重减轻，腹部检查可及胃型、胃蠕动波、震水音。并发症•4．癌变：少数GU可癌变，而DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘，在其伴随癌前病变基础上发生，癌变率小于1%。对于长期慢性GU，年龄45岁以上，溃疡顽固不愈者应提高警惕，在胃镜下取多点活检作病理检查，并在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈合，必要时定期随诊复查。辅助检查•方法优点缺点敏感性(%)特异性(%)用途•血清学无创方便不能反映实时感染98－9096－90初次诊断及流行病学•14C呼气试验快速准确需摄入同位素90－10098－100治疗疗效随访•快速尿素酶快速准确有创90－9893－98初次诊断•培养准确有创、慢、条件高77－92100抗菌药物敏感性•组织学准确有创93－99100评估粘膜状况•粪便HP抗原准确大便采样97100反映HP实时感染表1各种Hp检测方法比较•2、X线钡餐检查：溃疡X线征象有直接和间接两种，龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值，间接征象包括局部压痛，胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠激惹和球部畸形，间接征象仅提示有溃疡。3、胃镜检查和粘膜活检：胃镜检查可明确溃疡及分期，并可取活检作病理检查和HP检测。胃镜下溃疡分期。急性期（A期）溃疡初起阶段，溃疡边缘有明显的炎症、水肿，组织修复未开始。愈合期（H期），此期溃疡缩小，炎症消退皱襞集中，已明显可见。瘢痕期（S期）此期溃疡已完全消失愈合，修复已完成。消化性溃疡出血Forrest分期见表2）。表2消化性溃疡出血Forrest分期Forrest分期溃疡病变再出血机率（%）Ia喷泉样出血55%Ib活动性渗血55%Iia血管显露43%IIb附着血凝块22%IIc黑色基底10%III无出血征象5%诊断和鉴别诊断•根据慢性病程，周期性发作及节律性疼痛可作出初步诊断，经过胃镜/X线钡餐可明确诊断。•鉴别疾病：1、功能性消化不良：指有消化不良症状而无溃疡及及肝胆胰器质性疾病者，临床可有上腹痛。腹胀、反酸嗳气，食欲减退等，多见于年轻女性。2、胃癌：GU与胃癌从症状上难以鉴别，胃癌晚期钡餐和胃镜一般易于诊断，而早期需进行胃镜活检鉴别。对于怀疑恶性溃疡而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜活检。注意：强力抑酸后溃疡缩小或部分愈合不是判断良、恶性溃疡的可靠依据，应加以随访。胃溃疡胃癌•3、胃泌素瘤：亦称卓－艾氏综合征，由Zollanger和Ellison于1955年发现。以严重消化性溃疡，高胃酸，分泌非β胰岛细胞瘤为主要特点，发生在胰腺恶性率60%－90%，发生在胃、十二指肠、空肠，恶性率38%，临床出现消化性溃疡、腹泻、血胃泌素水平升高。治疗目的：•控制症状，愈合溃疡，预防复发，防治并发症。（一）一般治疗：包括休息，避免过度劳累和精神紧张，保持乐观情绪。饮食上定时进餐，避免辛辣、过咸食物及浓茶咖啡饮料。牛奶、豆浆只能一时稀释胃酸，但所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多饮。戒烟酒，禁服对胃粘膜有害的药物。二、药物•抑酸药：包括H2受体阻断剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）H2RA出现使溃疡病手术治疗大为减少，于1976年西米替丁应用于临床，至今已发展第二代雷尼替丁，第三代法莫替丁，尼扎替丁，罗沙替丁。H2RA8周溃疡愈合率达80%，第1、2代在肝功能减退时应减量，第3代可不减量。在肾功能不良时三者均应减量。第一代与细胞色素P450亲和力强可使许多药物清除减慢，并对性激素有影响。PPI作用于壁细胞上胃酸分泌终末环节关键酶H-K-ATP酶，使其不可逆失去活性，导致壁细胞内H＋不能转移至胃腔中而抑制胃酸分泌，临床常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑，四者剂量分别为20mg、30mg、40mg、10mg。药物•胃粘膜保护剂：常用药物有硫糖铝，枸橼酸铋钾和前列腺素药物-米索前列醇硫糖铝覆盖在溃疡面形成保护膜，促进内源性前列腺素合成和刺激EGF分泌。便秘是其主要不良反应。铋剂包括得乐、果胶铋，具有溃疡面隔离，粘膜保护和抗HP作用，长期应用可致脑病及肝肾损害。米索前列醇具有抑酸及细胞保护作用，副作用有腹泻。注意：孕妇忌用。•抗生素：常用于HP的抗生素包括羟氨苄青霉素（阿莫西林），克拉霉素，甲硝唑，替硝唑，呋喃唑酮，目前甲硝唑耐药率