126下肢骨关节损伤-（杜大江）

杜大江哈尔滨医科大学附属二院骨科Tel:13945167961E-mail:[e-mail]2006年世界杯前国家队长郑智铲伤法国球星西塞主要内容：下肢骨、关节损伤BoneandJointInjuryoftheLowerLimb一、髋关节脱位Dislocationofhipjoint二、股骨颈骨折Fractureoffemoralneck三、股骨转子间骨折Intertrochantericfractureoffemur四、股骨干骨折Fractureoffemoralshaft五、股骨远端骨折Fractureofdistalfemur六、髌骨骨折Fractureofpatella七、膝关节韧带损伤Ligamentinjuryofknee八、膝关节半月板损伤Meniscusinjury九、胫骨平台骨折Fractureoftibialplateau十、胫腓骨干骨折Fractureoftibiaandfibula十一、踝部骨折Fractureofankle十二、跟骨骨折Calcaneusfracture△☆※第一节髋关节脱位DislocationoftheHipJoint髋关节：典型的杵臼关节，周围有坚强的韧带和强壮的肌群，只有强大的暴力才会引起脱位髋关节脱位分类（按照股骨头脱位方向）：前脱位，中心脱位，后脱位（85-90%）一、髋关节后脱位髋关节后脱位机制：事故时体位：屈膝、髋关节屈曲并内收，股骨轻度内旋暴力传导：暴力作用于膝部，沿股骨向上传导，使股骨头从髋关节囊后下部薄弱区脱出后面观Epstein分类（按有无合并骨折）：Ⅰ型单纯脱位或只有髋臼后壁小骨块Ⅱ型股骨头脱位，合并髋臼后壁一大块骨折Ⅲ型股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折，有或无一个主要骨块Ⅳ型股骨头脱位，合并髋臼后壁和臼底部骨折Ⅴ型股骨头脱位，合并股骨头骨折临床表现与诊断：1.外伤史，通常暴力很大；2.明显疼痛，髋关节不能活动3.患肢短缩，髋呈屈曲、内收、内旋畸形4.可在臀部触及脱出的股骨头，大粗隆上移5.部分有坐骨神经损伤（10%），腓总神经损伤为主6.X线片检查髋关节后脱位伤肢典型畸形治疗：（一）Ⅰ型（不伴有骨折或只后壁微小骨折）1.复位（Allis法）：24～48小时为复位的黄金时间2.固定：髋关节伸直位2～3周3.功能锻炼（二）Ⅱ～Ⅴ型多主张早期切开复位内固定手术治疗Allis法复位二、髋关节前脱位髋关节脱位机制：第一种暴力：髋关节外展，屈膝，膝部受力第二种暴力：高空坠下，股骨外展、外旋位，髋后受力伤肢典型畸形：屈曲、外展、外旋下脱位X三、髋关节中心脱位髋关节脱位机制：来自侧方的暴力作用于股骨转子区，使股骨头水平移动穿破髋臼髋关节中心性脱位X线片第二节股骨颈骨折※FractureofFemoralNeck（一）解剖概要1.颈干角：110°～140°，平均127°(neck-shaftangle)2.前倾角：12°-15°(theangleofanteversion)上面观3.股骨头血液来源股骨干滋养动脉升支股骨头圆韧带动脉旋骨外侧动脉旋骨内侧动脉(MFCA)前面观股深动脉MFCA干骺端外侧动脉(2/3-4/5)干骺端上侧动脉干骺端下侧动脉（二）分类1.按骨折线部位：股骨头下型经股骨颈型股骨颈基底型头下型经颈型基底型内收型Pauwel50o外展型Pauwel30o稳定性骨折不稳定性骨折2.按骨折线方向：GG剪切力↑压缩力↑3.按移位程度分类-----Gardon分型Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：无移位的完全骨折Ⅲ型：完全骨折，Ⅳ型：完全骨折，部分移位完全移位（三）临床表现与诊断1.中、老年人有摔倒受伤历史2.伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重3.肢体短缩，外旋畸形(45o-60o)，局部压痛及轴向叩痛4.X线片股骨颈骨折伤肢典型畸形侧卧屈髋45°（四）治疗1.非手术治疗:下肢皮肤牵引，穿防T形鞋2.手术治疗:（1）接骨术：空心螺钉、动力髋、角型钢板（2）人工关节置换术：全髋或半髋空心螺钉动力髋角型钢板人工关节置换术75岁老年女性，摔倒后股骨颈骨折L第三节股骨转子间骨折IntertrochantericFracture（一）特点1.老人多发，多为男性2.关节囊外骨折3.较少发生骨折不愈合和股骨头坏死大转子小转子股骨转子间骨折Tronzo-Evans分类Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型Ⅴ型II型III型（三）临床表现与诊断1.受伤史2.转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑，下肢不能活动3.检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°4.X线片（四）治疗1.非手术治疗:下肢皮肤牵引，穿防T形鞋卧床时间长，并发症多1.手术治疗:（1）首选股骨近端防旋髓内针（PFNA）（2）动力髋，人工关节置换术股骨近端防旋髓内针（PFNA）固定转子间骨折动力髋固定第五节股骨干骨折FractureofFemoralShaft（一）特点上1/3中1/3下1/3侧面观前面观前面观腘N,V股骨干不同部位骨折移位方向1.全身最坚固的骨骼2.肌肉附着点多（牵拉股骨干导致移位）（二）并发症1.失血性休克2.挤压综合征（crushsymdrom）3.脂肪栓塞综合征内收肌群髂腰肌臀中肌腓肠肌1.非手术治疗（1）骨牵引，适合不能手术的不稳定性骨折（2）皮肤牵引，适合儿童及年老体弱者2.手术治疗（1）髓内钉(intramedullarynailing)（2）切开复位、钢板内固定(platefixation)（3）外固定架（三）治疗锁钉钢板内固定髓内针内固定外固定架第五节股骨远端骨折FractureofDistalFemur1.多为高速损伤及由高处坠落所致2.远端骨折块由于腘绳肌和腓肠肌的牵拉常向后移位，可能损伤腘动静脉，胫神经和腓总神经故应检查远端肢体的血液循环和感觉运动功能（一）损伤机制股骨髁间骨折（Y形骨折）1.首选切开复位内固定术（股骨髁解剖锁定板）2.逆行带锁髓内针3.外固定架4.不能手术的患者也可牵引治疗（二）治疗方法第六节髌骨骨折PatellaFracture（一）解剖特点：人体最大籽骨（二）病因：1.直接撞击粉碎性骨折2.间接暴力横行骨折（肌肉牵拉）间接暴力（肌肉牵拉）直接暴力（如跪地）（三）治疗克氏针钢丝张力带固定Tensionbandwiring△第六节膝关节韧带损伤LigamentInjuryofKnee（一）解剖概要1.内侧副韧带损伤：膝关节外翻暴力2.外侧副韧带损伤：膝关节内翻暴力3.前交叉韧带损伤：膝关节伸直位，内翻暴力或膝关节屈曲位，外翻暴力4.后交叉韧带损伤：胫骨前方向后暴力*前交叉韧带损伤，可以同时合并有内侧副韧带与内侧半月板损伤，称为O’Donoghue三联征（二）诊断1.侧方应力试验（lateralstresstest）2.抽屉试验（drawertest）3.Lachman试验4.膝关节MRI前抽屉实验后抽屉实验Lachman试验屈膝30°侧方应力试验前交叉韧带损伤MRI表现后交叉韧带损伤MRI表现前交叉韧带损伤示意图及关节镜下表现（三）治疗1.内侧副韧带损伤可石膏固定4-6周，完全断裂需手术；2.外侧副韧带损伤应立即手术治疗3.前交叉韧带损伤：关节镜下前交叉韧带重建术4.后交叉韧带损伤：关节镜下早期重建第八节半月板损伤MeniscusInjury（一）损伤机制及病理1.半月板损伤的四个因素：膝半屈；内收或外展；重力挤压；旋转力量2.半月板损伤类型：（水平撕裂）（桶柄样撕裂）（二）临床表现与诊断1.急性期：后膝关节剧痛，伸不直，并迅速出现肿胀；2.慢性阶段：有时关节交锁3.几种特殊试验（1）过伸过屈试验（2）半月板旋转挤压试验（McMurray试验）（3）研磨试验（Apley试验）（4）蹲走试验研磨试验McMurray试验4.MRI检查左膝关节内侧半月板撕裂的MRI表现5.关节镜检查内侧半月板撕裂的关节镜下表现（三）治疗关节镜下半月板成形、缝合或半月板切除术半月板成形半月板缝合第九节胫骨平台骨折TibialPlateauFracture（二）Schatzker分型（一）特点1.青壮年2.垂直暴力3.关节损伤重（三）治疗1.原则：（1）关节内骨折必须解剖复位（2）坚强固定（3）植骨2.胫骨近端解剖板第十节胫腓骨干骨折☆FractureofTibiaandFibula（一）特点1.胫骨内侧紧贴皮下：常开放骨折；易合并感染2.骨筋膜室综合症（osteofascialcompartmentsyndrom）肿胀缺血肿胀3.胫骨血供上1/3骨折：胫后动脉损伤中、下1/3骨折：滋养动脉损伤，导致骨不愈合(nonunion)开放骨折（二）治疗1.治疗目的：（1）矫正旋转、成角畸形；（2）恢复胫骨上下关节面平行关系；（3）恢复肢体长度2.手术治疗：（1）外固定：小夹板，石膏，外固定支架；（2）内固定：钢板内固定，髓内钉解剖型锁定钢板胫骨髓内针外固定架(DajiangDu,etal.IntJMedRobot.2014)虚拟复位实际复位FracturedReducedFracturedreducedPatentNo.ZL201210417339.2第十一节踝部骨折FractureoftheAnkle（一）踝部的解剖学特点：1.承重最大的关节2.内外翻、跖屈背伸活动3.分为内踝骨折、外踝骨折和后踝骨折外踝内踝后踝旋后-外旋导致三踝骨折（二）分型及治疗：Danis-Weber和Lange-Hansen法分类Ⅰ型骨折（内翻-内收）Supination-adductionⅡ①型骨折(外翻-外展)Pronation-abductionSupination-externalrotation70%ofanklefractures外踝间接力(斜折),后踝骨折,下胫腓韧带完整Ⅱ②型骨折(内翻-外旋)Pronation-externalrotation下胫腓韧带撕裂Ⅲ型骨折(外翻-外旋)Ⅳ型骨折（垂直压缩型）Pilon骨折：累及胫距关节面的胫骨远端骨折三叶草钢板固定Pilon骨折第十二节跟骨骨折CalcaneusFracture（一）特点：1.Böhler角（跟骨结节关节角）正常：25°～40°，跟骨骨折后Böhler角变小2.多因高处坠落Böhler角正常：25°-40°正常跟骨骨折后Böhler角（二）治疗：1.治疗原则：恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，纠正跟骨变宽，维持正常的足弓高度和负重关系。2.切开复位解剖钢板内固定术课堂教学效果自检1.股骨颈骨折晚期最常见的并发症是（）A.创伤性髋关节炎B.髋关节僵硬C.坠积性肺炎D.褥疮及泌尿系感染E.股骨头缺血性坏死A.骨折延迟愈合B.血管损伤C.骨筋膜室综合症D.神经损伤E.关节僵硬2.胫骨干上1/3骨折最常见并发症（）3.胫骨干下1/3骨折最常见并发症（）课堂小结本节课系统讲述了下肢骨关节的损伤，※重点内容是股骨颈骨折，△难点内容是膝关节韧带损伤，☆胫腓骨骨折部分有新进展内容。课后习题1.髋关节脱位分为哪几种？2.股骨颈骨折的常用分型有哪些？谢谢！受伤时左小腿正侧位X线片：左胫骨中下三分之一处粉碎性骨折。牵张条件下的骨再生DistractionOsteogenesis术后第十周X影像，截骨处对位，对线良好，已有云雾样骨痂形成，创面逐渐缩小。术后第28周影像，截骨延长区新生骨皮质形成，髓腔再通，创面骨端接触，进一步加压固定。加压固定十二周后，截骨延长区皮质化良好，延长区新生骨皮质完全形成，创面有连续性骨痂形成，拆除外固定器。大体外观，不需要皮瓣手术，软组织在骨延长过程中自行愈合。皮肤及软组织条件良好，无神经、血管损伤症状。BloodSupply旋骨内侧A(MFCA)滋养动脉升支圆韧带动脉旋骨外侧A股骨头血运（BloodSupply）旋骨内侧A(MFCA)滋养动脉升支圆韧带动脉旋骨外侧A旋骨内侧A(MFCA)2Classification（Danis-Weber）韧带联合水平(tibiofibularsyndesmosis)A型骨折