117外科-胸部损伤2016

哈尔滨医科大学附属第二医院胸外科刘大仲DeptofThoracSurgThe2ndAffiliatedHospitalofHMU胸部损伤（ChestTrauma）第一节概述第二节肋骨骨折第三节创伤性气胸第四节创伤性血胸第一节概述创伤是威胁人类健康的一个重要原因创伤占总死亡人数的10%胸部损伤占1/4。一、胸外伤的病因与分类根据暴力性质：钝性伤blunt穿透伤penetrating根据胸膜腔是否与外界相通：闭合性closed开放性open钝性伤病因：A.减速性暴力B.挤压性暴力C.撞击性暴力D.冲击性暴力程度：（较轻）A.肋骨或胸骨骨折B.肺组织挫裂伤C.心脏挫裂伤特点：多数病人不需要开胸手术治疗穿透伤病因：A.火器伤B.锐器伤程度：（较重）A.器官组织裂伤B.进行性出血特点：A.伤情进展快B.多数需要开胸手术治疗闭合性胸外伤多为钝性伤常伴有肋骨、胸骨骨折早期容易误诊、漏诊多数不需要手术治疗创伤性窒息开放性胸外伤多为锐器伤常伴有血胸、气胸早期诊断较容易常需要开胸手术治疗二、临床表现（症状）胸痛呼吸困难痰中常带血或咯血。二、临床表现（体征）损伤区域触、压痛骨折时有骨擦感患侧听诊呼吸音减弱或消失三、辅助检查实验室检查影像学检查诊断性穿刺（紧急情况下使用）A.胸腔穿刺B.心包穿刺右侧血气胸四、治疗原则及要点以抢救生命为首要原则院前急救处理：基本生命支持和现场紧急处理院内急救处理：急诊剖胸探查手术指征非手术治疗保持呼吸道通畅维持有效血容量镇痛和预防感染※急诊剖胸探查指征进行性血胸严重的肺裂伤或气管、支气管断裂心脏大血管损伤胸腹或腹胸联合伤，膈肌损伤胸内存留较大异物食管破裂大块胸壁缺损胸腔镜手术切口常规剖胸探查手术切口※急诊室开胸探查emergencyroomthoracotomy穿透性胸外伤重度休克者穿透性胸外伤濒死者且高度怀疑存在急性心脏压塞手术成功的关键1、迅速缓解心脏压塞2、控制出血第二节肋骨骨折（ribfracture）最常见的胸部损伤不同肋骨的特点1-3肋骨4-7肋骨8-10肋骨11-12肋骨一、肋骨骨折病因直接暴力间接暴力二、肋骨骨折分类闭合性、开放性单处骨折、多处骨折※连枷胸flailchest：多根多处肋骨骨折使胸壁局部由于失去完整的肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动。三、临床表现症状：疼痛，呼吸困难，咯血体征:胸壁畸形，肿胀，淤血，骨擦感，压痛阳性，反常呼吸运动，皮下气肿四、辅助检查实验室检查，血常规等影像学检查右侧多发性肋骨骨折多发肋骨骨折三维CT多发肋骨骨折三维CT五、治疗治疗原则：固定、清理呼吸道分泌物、止痛、防治并发症。固定方法：多头胸带固定法简易胸带固定法手术切开复位内固定法新内容：抓握式肋骨接骨板简易胸带固定法新内容：抓握式肋骨接骨板第三节创伤性气胸（pneumothorax）重要概念：胸膜腔积气气体来源分类闭合性气胸closedpneumothorax开放性气胸openpneumothorax张力性气胸tensionpneumothorax一、闭合性气胸多继发于肋骨骨折临床表现1.症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难气胸量决定症状程度2.体征辅助检查影像学检查诊断性穿刺诊断及治疗要点诊断要点病史、症状、体征、辅助检查治疗要点观察胸腔穿刺术胸腔闭式引流术微创胸腔镜手术二、开放性气胸开放性气胸(openpneumothorax)：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损随呼吸自由出入胸膜腔纵隔扑动（mediastinalflutter）：吸气时，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，纵隔移回伤侧。开放性气胸的病理生理开放性气胸病理生理肺萎陷纵隔移位肺内右→左分流量上升→缺氧呼吸-通气功能障碍纵隔扑动循环-静脉回心血量下降摆动气肺门、胸膜神经反射→休克临床表现症状：与闭合性气胸相比，症状重体征：气体进出伤口的声音皮下气肿的特点：捻发感辅助检查影像学检查：大量积气，纵膈移位诊断性穿刺开放性气胸的急救处理使开放性气胸转变为闭合性气胸。※治疗要点紧急封闭伤口穿刺抽气减压缝合伤口，胸腔闭式引流剖胸探查预防、处理并发症※三张力性气胸概述：肺严重萎陷，纵隔明显移位临床表现症状：严重、极度体征：较前两种气胸明显张力性气胸的急救处理立即排气减压：紧急情况下可用一粗针头在伤侧锁骨中线第2肋间处刺入胸膜腔张力性气胸的治疗迅速排气减压胸腔闭式引流手术探查预防感染，防治并发症自发性气胸（临床常见）概述：无明显诱因基础疾病：肺大泡胸腔镜微创手术第四节创伤性血胸概念：胸部损伤导致的胸膜腔积血可与气胸同时存在右侧血胸右侧血气胸出血来源心脏、大血管肺裂伤肋间动脉、胸廓内动脉血胸病理生理肺萎陷纵膈移位失血感染后脓胸血胸分类小量血胸：少于500ml中量血胸：500ml-1000ml大量血胸：大于1000ml返回进行性血胸征象1脉搏、血压降低2引流每小时大于200ml，持续3小时以上3血常规指标持续降低创伤性血胸的临床表现少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失。中、大量血胸：尤其急性失血，出现脉搏增快，血压下降，气短，呼吸困难等失血性休克症状。出现感染症状辅助检查实验室检查：血常规指标影像学检查诊断性穿刺治疗要点非进行性血胸：观察、穿刺、引流进行性血胸：剖胸探查手术凝固型血胸：血块清除，纤维板剥脱术胸腔镜手术与传统开胸手术刀口对比先抢救再诊断边治疗边诊断早抓主要矛盾始终全局观念胸外伤治疗要点祝同学们学习愉快!