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胃十二指肠疾病Gastroduodenaldiseases中南大学湘雅二医院普外科雷振东制作：李云重点:1、胃十二指肠溃疡的手术适应症,手术方法,选择和术后并发症2、胃十二指肠溃疡病的急性穿孔,急性大出血,幽门梗阻的临床表现和治疗原则3、胃癌的诊断,临床表现和治疗原则一、解剖生理:1、胃窦(L),胃体(M),胃底(U).2、浆膜层,浆肌层,粘膜下层,粘膜层2023/6/6胃右动脉-----肝总动脉胃左动脉-----腹腔动脉胃网膜右动脉--胃十二指肠动脉胃网膜左动脉--脾动脉胃短动脉-----脾动脉胃后动脉-----脾动脉主干或其分支胃静脉(同名)---门静脉胃的韧带:肝胃韧带胃膈韧带胃脾韧带胃结肠韧带胃胰韧带胃的淋巴引流:1、胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群2、胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群3、胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群4、胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群2023/6/6胃的神经交感神经与副交感神经(抑制与促进胃的分泌和运动功能)左迷走神经--胃前支(和肝支)右迷走神经--胃后支(和腹腔支)鸭爪支(距幽门5-7cm进入胃窦)胃的生理:胃的运动:1、胃排空:食物由胃进入十二指肠的过程2、胃肠激素对胃运动和胃排空的调节作用3、胃运动的神经调节胃的分泌1、头相2、胃相3、肠相十二指肠1、上部(冠部,球部)2、降部3、水平部4、升部2023/6/6胃十二指肠溃疡的病因和发病机制:1、病理性高胃酸分泌2、幽门螺杆菌的致病作用3、胃粘膜屏障的损害4、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡胃十二指肠溃疡病的外科治疗适应症1、各种类型的胃溃疡和胃溃疡恶变2、内科治疗无效的顽固性十二指肠溃疡3、急性穿孔,较严重有弥漫性腹膜炎4、急性大出血,内科治疗无效5、疤痕性幽门梗阻6、应激性溃疡内科治疗无效十二指肠溃疡的外科治疗适应症３.外科治疗适应症有：(1).出现严重并发症:穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻（２）内科治疗无效;(3)①病史长、发作频繁、症状重。②纤镜见溃疡深大、龛影大、球部严重变形。③既往有并发症溃疡仍呈活动性。2023/6/6胃溃疡的外科治疗适应症1.内科治疗无效2..溃疡2.5cm或高位溃疡。3.疑恶变4.并发症(穿孔,大出血.幽门梗阻)。5复合溃疡手术方法胃大部切除术2023/6/62023/6/62023/6/6胃溃疡和十二指肠溃疡的鉴别诊断胃溃疡十二指肠溃疡年龄40---5020---35溃疡部位小弯溃疡多见球部，球后发病因素与慢性胃炎有关与精神因素有关胃酸分泌量正常或降低BAO,MAO↑发病机理胃粘膜抵抗力缺陷氢离子逆向弥散迷走神经兴奋,胃酸分泌过多疼痛性质节律性不明显，进食后疼痛无改善，抗酸剂疗效差有节律性与饮食有明显关系，进食后或服抗酸剂疼痛改善，恶变5%可恶变无恶变胃十二指肠溃疡急性穿孔临床表现1、多有溃疡病史2、突然起病3、上腹剧痛4、早期发生休克5、腹膜炎明显6、气腹（80%膈下可见游离气体）2023/6/6诊断1.临床表现2.腹部X线片表现：膈下可见游离气体鉴别诊断急性胰腺炎(无气腹、淀粉酶500u)急性胆囊炎(无气腹、B-超)急性阑尾炎(无气腹、病灶区)治疗非手术治疗适用于一般情况好、症状体征轻空腹的穿孔病人胃肠减压、输液和抗生素6-8小时后症状加重者立即手术手术治疗1、彻底性手术胃大部切除术(十二指肠溃疡穿孔可行以下手术)迷走神经切断术+胃窦切除术修补穿孔+迷走神经切断术+胃空肠吻合术高选择性迷走神经切断术2、单纯穿孔缝合术3、时间：12小时2023/6/62023/6/6溃疡病急性穿孔的危险因素1、主要脏器病变2、术前休克3、穿孔时间超过24小时胃十二指肠溃疡急性大出血临床表现1、溃疡病病史2、突然大呕血、柏油样便3、无腹痛4、无腹膜炎5、无气腹诊断1、溃疡病病史2、呕血、柏油样便3、胃镜鉴别诊断1、应激性溃疡出血2、胃癌出血3、胃底食道静脉曲张破裂出血4、胆道出血治疗非手术治疗1、补充血容量(晶:胶=3:1)2、上氧、镇静、H2受体拮抗剂及生长抑素的应用3、急症纤维胃镜(明确部位、局部止血)手术治疗适应症1、出血剧烈、短期内休克2、输血600-900ml不能维持血压3、有过大出血史4、内科治疗中出血5、年龄60岁6、合并穿孔、幽门梗阻手术方法胃大部切除术溃疡底的出血动脉和供应血管的结扎胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻临床表现1、长期慢性溃疡病史2、缓起3、腹胀4、呕吐大量酸酵味的隔夜食5、胃形、振水音6、营养不良诊断1、溃疡病病史2、呕吐特征3、X-线表现鉴别诊断1、活动性溃疡所致的幽门痉挛和水肿2、胃癌所致的幽门梗阻3、十二指肠球部以下的梗阻性病变外科手术的绝对指征手术方法胃大部切除术手术方式胃切除术迷走神经切断术胃大部切除术SUBTOTALGASTRCOTOMY胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的原因1、切除胃窦部,消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌2、切除大部分胃体(壁细胞主细胞),既阻阻断了胃相,又消除了大部分头相的胃酸分泌的靶器官3、切除了溃疡的好发部位4、切除了溃疡本身2023/6/62023/6/62023/6/62023/6/6胃大部切除术后重建胃肠道的基本方法胃十二指肠吻合术及毕(Billroth)I式优点:吻合后的胃肠道接近正常解剖生理状态,术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症少缺点:由于十二肠溃疡大、炎症水肿、瘢痕或粘连不易行毕I式。如胃切除过少,则容易溃疡复发胃空肠吻合术首先关闭十二指肠残端1、毕(billroth)II式:残胃与上端空肠行端-侧吻合术2、Roux-en-Y吻合术:在距Treitz韧带10-12cm处切断空肠,残胃与远端空肠行端-侧吻合,近端空肠与胃肠吻合口45-60cm处行端侧吻合+迷走神经干切断术2023/6/62023/6/6基本要求:1、胃切除范围:60%2、胃溃疡病灶应切除(或旷置)3、近端空肠长度:结肠前(8-10cm)结肠后(6-8cm)4、吻合口大小:3cm5、吻合口位置:结肠前或结肠后6、吻合口位置与结肠前后的关系,近端空肠与胃大小弯的关系,有不同的术式胃迷走神经切断术迷走神经切断术治疗十二肠溃疡的原因:消除头相胃酸分泌,又消除了迷走神经引起的胃泌素分泌,从而阻断胃相胃酸分泌类型:1、迷走神经干切断术(truncalvagotomy)2、选择性迷走神经切断术(selectivevagotomy)3、高选择性迷走神经切断术(highlyselectivevagotomy)2023/6/62023/6/62023/6/62023/6/6手术方法的选择胃溃疡--胃大部切除术十二指肠溃疡--胃大部切除术或胃迷走神经切断术术后并发症防治I.早期并发症(EarlyComplication)1、上消化道出血(Hemorrhage)：一般发生在术后24小时，少量渗血，应用止血药物后可止血，大量出血则需再次手术止血。2、十二指肠残端破裂(Leakageoftheduodenalstump)：发生在术后3-6天，诊断明确后应及时手术治疗3、胃肠吻合口破裂或瘘：诊断明确后应及时手术治疗4、梗阻性并发症(ObstructiveComplication)：如吻合口梗阻、近端空肠袢梗阻或远端空肠袢梗阻均需手术治疗5、倾倒综合征(DumpingSyndrome)：发生在进食后30分钟内产生上腹饱胀、心悸、出冷汗、恶心呕吐等。治疗以少吃多餐，食后平卧30分钟，6-12个月症状可逐步消失II.晚期并发症（LateComplication）6、碱性返流性胃炎(AlkalineRefluxGastritis)：一般发生在术后1-2年,严重者应手术治疗，改行Roux-en-Y胃肠吻合术7、吻合口溃疡(MarginalUlcer):一般发生在术后2年.迷走神经干切断术+再次胃切除8、营养性并发症：体重减轻、贫血、腹泻与脂肪泻和骨病9、残胃癌(CarcinomaofGastricremnant):胃十二指肠溃疡行胃大部切除术后5年残胃发生的原发癌。治疗--再手术迷走神经切断术后并发症1、胃潴留---胃张力降低2、吞咽困难3、胃小弯缺血坏死4、腹泻胃癌CARCINOMAOFSTOMACH一、分类:1、早期胃癌;病变局限于粘膜及粘膜下的胃癌2、进展期胃癌(中晚期胃癌):①结节型②溃疡局限型③溃疡浸润型④弥漫型2023/6/6二、转移1.局部浸润:①肠系膜、大网膜、胰、肝②原发灶旁6cm③十二指肠近浸润3cm2.胃的淋巴结转移分组:⑴贲门右淋巴结⑵贲门左淋巴结⑶胃小弯淋巴结⑷胃大弯淋巴结⑸幽门上淋巴结⑹幽门下淋巴结⑺胃左动脉周围⑻肝总动脉周围⑼腹腔动脉周围⑽脾门淋巴结⑾脾动脉干淋巴结⑿肝十二指肠韧带内淋巴结⒀胰后淋巴结⒁肠系膜上动脉根部淋巴结⒂结肠中动脉周围淋巴结⒃腹主动脉周围淋巴结2023/6/63、血性转移:肝、肺4、腹膜转移:血性腹水Krukenberg瘤胃癌部位与淋巴结站别的关系胃癌部位第一站N1第二站N2第三站N3全胃12345678910111213141516远侧部34561789210111213141516近侧部12345678910111213141516PTNM分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡⅣT2ⅠBⅡⅢAⅣT3ⅡⅢAⅢBⅣT4ⅢAⅢBⅣⅣM1ⅣⅣⅣⅣ临床表现:早期:症状不明显、可有上腹部不适,嗳气反酸,食欲减退等晚期:有上腹疼痛、食欲不振、消瘦、上腹出现肿块、恶病质等诊断:1、X-线钡餐检查2、纤维胃镜检查3、超声检查:①腹部B-超②超声胃镜检查2023/6/62023/6/6治疗:治疗原则1、按分期和个体化原则制订治疗方案,及早手术治疗2、综合治疗:中晚期胃癌以手术为中心的(化、放、免)3、晚期肿瘤:姑息性切除+综合治疗4、不能切除的晚期肿瘤:积极采取综合治疗手术方式:1、胃部分切除术2、胃近端大部切除术、胃远端大部切除术、全胃切除术3、胃癌扩大根治术(胰体、尾及脾)的胃大部及全胃切除术4、联合脏器切除术5、胃癌的微创手术