119胃肠外科-阑尾炎、结直肠肛管疾病

黄跃南普外科十病房副主任硕士研究生导师外科学博士博士后副主任医师副教授先后主持省级科研课题5项，省自然科学基金2项，省教育厅基金1项，省博士后基金1项，哈医大科技成果转化研发课题1项，合计经费36万余元。获国家级发明专利4项，包括发光金属钛夹、止血肛管引流管等，其中一项已科技成果转化52万元，获省级医疗新技术二等奖1项，三等奖1项。在国内外杂志上发表学术论文20余篇，其中SCI文章5篇，合计影响因子15.363，已培养研究生10余名。学术兼职：中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会青年委员中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会委员中国研究型学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会肿瘤临床协作组委员黑龙江省医师协会结直肠肛门外科精准医疗专业委员会副主任委员黑龙江省医学会西医肛肠专业委员会委员黑龙江省医学会中西医结合肛肠专业委员会委员黑龙江省医学会中医肛肠专业委员会委员《中华结直肠疾病电子杂志》编委《中国伤残医学》编委等年轻女性右下腹痛二日就诊如何考虑？第三十六章阑尾疾病黄跃南哈尔滨医科大学第二临床医学院普外科十病房[e-mail]•掌握内容：阑尾的解剖位置；急性阑尾炎的※临床病理分型、※诊断、△鉴别诊断要点和治疗原则；※急性阑尾炎的并发症及其处理。•了解内容：特殊型阑尾炎的临床特点及处理原则，慢性阑尾炎的诊断依据和治疗。※重点内容△难点内容教学大纲（Teachingoutline）第一节解剖生理概要•位置•动脉、静脉、神经、淋巴回流•组织结构•体表投影McBurney点•尖端位置：•①回肠前位；•②盆位；•③盲肠下位；•④盲肠外侧位；•⑤盲肠后位；•⑥回肠后位一、位置•阑尾系膜：双层腹膜包绕阑尾形成的一个三角形皱襞血管：肠系膜上动脉回结肠A阑尾A阑尾V回结肠V肠系膜上V门V神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段在T10、T11（约平脐），故当急性阑尾炎发作时，常表现为脐周牵涉痛二、系膜、血管、神经三、组织结构四层：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层类似结肠的组织结构•粘膜：可分泌粘液，富含淋巴含嗜银细胞•黏膜下层：淋巴组织丰富，参与Ｂ淋巴细胞的产生和成熟一、病因1、阑尾管腔阻塞①淋巴滤泡增生②粪石③食物残渣、蛔虫、肿瘤等2、细菌入侵-压力增高-血运障碍3、其他：如阑尾过长、先天畸形、过度扭曲、管腔细小、血运不佳等第二节急性阑尾炎（acuteappendicitis）※二、临床病理分型分型临床特点急性单纯性阑尾炎症状体征较轻，无腹膜炎体征急性化脓性阑尾炎蜂窝织炎性阑尾炎，局限性腹膜炎体征坏疽性及穿孔性阑尾炎弥漫性腹膜炎体征阑尾周围脓肿右下腹固定压痛包块（一）急性单纯性阑尾炎•病变多只限于粘膜和粘膜下层•阑尾肿胀，内腔狭窄，镜下粘膜糜烂或溃疡出血（二）急性化脓性阑尾炎•炎症累及阑尾壁全层，多数有小脓肿形成•阑尾肿大明显，表面脓苔•周围有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎（三）坏疽及穿孔性阑尾炎阑尾管壁坏死或部分坏死，坏死部分呈紫黑色，粘膜糜烂脱落，阑尾腔内有血性脓液。为大网膜覆盖。•穿孔多在阑尾根部和尖端。•局部体征严重。•全身反应明显，可出现中毒性休克，甚至致死。（四）阑尾周围脓肿•在化脓或坏疽基础上，阑尾被大网膜和肠管所包裹，形成局部炎性包块疾病转归•炎症消退•炎症局限•炎症扩散※三、临床诊断•症状•体征•实验室检查•影像学检查•腹腔镜检查（一）症状•腹痛•胃肠道症状•全身症状转移性腹痛腹痛减轻是否预示病情缓解多伴有恶心、呕吐，也可出现腹泻、腹胀等发热有门静脉炎时可出现寒战，高热和轻度黄疸（二）体征•右下腹压痛•腹膜刺激征•右下腹肿块•其他体征•直肠指检疾病早期就可出现右下腹固定压痛压痛点：麦氏点、Lanz点等包括：压痛、反跳痛（Blumberg征）、肌紧张、肠音消失或减弱可考虑阑尾周围脓肿结肠充气试验腰大肌试验闭孔内肌试验结肠充气试验（Rovsing）腰大肌试验（Psoas）闭孔内肌试验（obturator）（三）实验室检查-急性阑尾炎1、血常规：白细胞计数升高2、尿常规：可见少量红细胞（四）影像学检查立位腹平片超声CT（五）腹腔镜检查•对于难以鉴别诊断的阑尾炎，采用腹腔镜诊断并可以同时治疗具有明显的优势△四、鉴别诊断•胃十二指肠穿孔•妇科疾病•输尿管结石•急性肠系膜淋巴结炎•其他（一）胃十二指肠穿孔多有溃疡病史类似转移性腹痛腹部立位片可鉴别（二）妇科疾病异位妊娠、卵巢蒂扭转等育龄特别重视，有无停经史、有无性行为等仔细询问妇产科会诊（三）右侧输尿管结石绞痛腰背部，可向阴部外生殖器放散尿常规可见大量红细胞放射线、彩超加以鉴别（四）急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童。往往有上呼吸道感染史，压痛部位偏内侧，范围不固定且较广，可随体位变更，彩超有助于鉴别。五、治疗•非手术治疗•手术治疗（一）手术治疗：一旦确诊，早期手术手术方式：阑尾切除术或腹腔镜阑尾切除术急性单纯性阑尾炎阑尾切除急性化脓性阑尾炎阑尾切除+腹腔蘸洗穿孔性阑尾炎阑尾切除+冲洗引流阑尾周围脓肿引流or阑尾切除+冲洗引流引流（二）非手术治疗适用急性单纯性阑尾炎诊断不明确有手术禁忌症※六、并发症（一）急性阑尾炎的并发症（二）阑尾切除术的并发症腹腔脓肿内外瘘形成门静脉炎出血切口感染粘连性肠梗阻阑尾残株炎粪瘘七、新进展•NOTES（自然腔道外科）•肠镜支架第三节特殊类型阑尾炎类型临床特点新生儿急性阑尾炎穿孔率高，死亡率高，早期手术治疗小儿急性阑尾炎病情发展快且重，右下腹体征不明显，穿孔率高；早期手术，广谱抗生素治疗妊娠期急性阑尾炎压痛部位上移，腹膜刺激不明显，腹膜炎症易扩散；早期阑尾切除，围手术期加用黄体酮；临产期病情加重时刻考虑剖宫产加阑尾切除老年人急性阑尾炎临床表现及体征不明显一旦诊断、立即手术，同时注意处理伴发的内科疾病第四节慢性阑尾炎•病因和病理：多为急性转变，少为慢性病程。阑尾壁有纤维化及慢性炎症细胞浸润。常有粪石或阑尾粘连。•临床表现和诊断：经常右下腹痛或反复急性发作史；可查及右下腹局限压痛或阑尾条索；钡灌肠见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后有钡剂残留。•治疗：手术。第三十七章结、直肠与肛管疾病黄跃南哈尔滨医科大学第二临床医学院普外科十病房[e-mail]•掌握内容：结、直肠及肛管检查方法；结肠癌的病理与分型、临床病理分期、※临床表现、※诊断及△治疗原则；直肠癌的病理、※临床表现、诊断和△治疗原则。•了解内容：结、直肠与肛管的解剖、生理；肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔的临床表现和治疗原则※重点内容△难点内容教学大纲（Teachingoutline）一、结肠•结肠(Colon)包括盲肠、升结肠、横结肠降结肠、乙状结肠•解剖学标志为结肠袋肠脂垂、结肠带•肠壁分为浆膜层、肌层、粘膜下层、粘膜层•结肠的解剖学标志（结肠袋、结肠带、肠脂垂）•结肠壁的分层（浆膜层、肌层、黏膜下层、黏膜层）第一节解剖生理概要易继发感染而发生肛窦炎。肛管与肛柱连接的部位，有三角形的乳头样隆起，称作肛乳头。肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环形线，称作齿状线。直肠下部因括约肌收缩，粘膜形成纵皱襞，称为肛柱。相邻肛柱基底间有半月形皱襞，称为肛瓣。肛柱与肛瓣下端共同形成开口向上的袋状小隐窝，称为肛窦，底部有肛腺开口，肛窦内容易积存粪便，二、直肠、肛管三、直肠肛管肌（一）肛管内括约肌内环外纵，环肌在直肠下端增厚形状内括约肌，为不随意肌。（二）肛管外括约肌分为皮下部，浅部和深部肛管外括约肌组成三个肌（三）联合纵肌固定肛管，协助括约肌功能（四）肛提肌的作用是感染的常见部位，以肛提肌为界，可分为：肛提肌以下间隙：肛门周围间隙坐骨直肠间隙（左右）提肛肌以上间隙：骨盆直肠间隙（左右）直肠后间隙四、直肠肛管周围间隙•右半结肠（肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、迷走神经）•左半结肠（肠系膜下动脉、肠系膜下静脉、盆腔神经）•淋巴结分为结肠上、结肠旁、中间、中央四组五、结肠的血管、淋巴管和神经齿状线以上齿状线以下疼痛感粘膜，无疼痛感皮肤，痛觉敏锐动脉供应直肠上、下动脉肛管动脉静脉回流经直肠上静脉丛入门静脉经肛管静脉回流入腔静脉淋巴引流入腹主动脉旁或髂内淋巴结入腹股沟以及髂外淋巴结部位特点六、直肠肛管的血管、淋巴和神经•结肠具有消化、吸收、储存、分泌和排泄功能。结肠的消化功能是通过结肠内大量细菌的发酵作用来完成。结肠的吸收功能，主要表现在结肠能吸收一些水分、电解质、葡萄糖、尿素和胆汁酸。•直肠具有排便、吸收和分泌功能。七、结、直肠肛管的生理功能一、常见检查体位第二节结、直肠及肛管检查方法（一）肛门视诊（二）直肠指诊（三）肛门镜检查（四）乙状结肠镜检查（五）纤维电子结肠镜检查（六）影像学检查（七）直肠肛管功能检查二、检查途径中国结直肠癌死亡率持续升高中国结直肠癌发病率也在上升全国恶性肿瘤发病第一位的是肺癌，其次为胃癌、结直肠癌、肝癌和食管癌居全国恶性肿瘤死亡第一位的仍是肺癌，其次为肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌《2012中国肿瘤登记年报》第六节结肠癌•饮食（高脂、高动物蛋白、缺乏蔬菜、纤维素）•缺乏体力活动•遗传易感性（遗传性非息肉性结肠癌）•其他疾病（家族性息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿等）高危因素（一）大体形态•隆起型（好发于右侧结肠）•浸润型（好发于左侧结肠，引起梗阻）•溃疡型一、病理与分型•腺癌①管状腺癌（高、中、低分化）；②乳头状腺癌③黏液腺癌；④印戒细胞癌•腺鳞癌•未分化癌黏液腺癌印戒细胞癌（二）组织学分类二、临床病理分期（TNM）•排便习惯与粪便性状改变（常最早出现）•腹痛（早期症状）•腹部肿块•肠梗阻症状（中晚期）•全身症状※三、临床表现•右半结肠：全身症状、贫血、腹部肿块•左半结肠：肠梗阻、便秘、腹泻、便血•I级亲属有结直肠癌病史•有肿瘤或者肠道息肉病史•便潜血试验阳性•具有两种以上表现者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎、精神创伤史※四、诊断（一）高危人群•纤维结肠镜•X线钡剂灌肠•超声和CT•血清癌胚抗原（CEA）（二）相关检查△五、治疗原则：以手术切除为主的综合治疗（一）结肠癌根治性手术1、右半结肠切除术：盲肠、升结肠、结肠肝曲癌肿2、横结肠：横结肠癌3、左半结肠切除术：结肠脾曲、降结肠癌4、乙状结肠癌根治术（二）结肠癌并发急性肠梗阻的手术急诊手术转变为分期手术分期手术：安全性高，但是增加病人费用和痛苦，可能丧失根治性切除的时机。一期手术：吻合口漏及病死率高于分期手术•化疗对部分结直肠癌有效！•适应证：–姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者–辅助化疗：III、IV期强烈推荐•化疗方式–术前：直肠癌术前化疗–术中：肠腔、腹腔、门静脉–术后：辅助性、姑息性•药物（三）化学药物治疗第七节直肠癌一、病因与病理（与结肠癌相似）1、直肠刺激症状：排便习惯改变、排便不尽、下坠感2、肠腔狭窄症状：大便细、肠梗阻3、肿瘤破溃感染症状：便血、黏液、脓血便4、肿瘤侵犯邻近脏器症状5、肿瘤远处转移症状※二、临床表现诊断方法及诊断程序•大便潜血试验•直肠指诊•内镜检查•影像学检查•肿瘤标记物有高危因素及可疑大肠癌患者详细的询问病史体格检查：肛门指诊！！实验室检查血常规，粪潜血试验、血CEA、血CA19-9确诊、分期，制定治疗方案仍可疑时剖腹探查辅助检查钡剂灌肠，电子肠镜、B超（腔内）、CT、MRI、病理细胞学三、诊断一、手术治疗△四、治疗1、局部切除术：适应症：（1）早期瘤体较小；（2）T1；（3）分化程度高的直肠癌。手术方式：（1）经肛局部切除术；（2）骶后径路局部切除术。原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌2、腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌2、经腹直肠癌切除术（Dixon手术）适用于全身一般情况很差的直肠癌病人4、经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭术（Hartmann手术）二、放疗术前：提高手术切除率、降低复发率术后：局部晚期、T3术前未经放疗、术后局部复发三、化疗：同结肠癌四、新辅助放化疗：提高手术切除率、降