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女性生殖系统炎症重庆医科大学附属第二医院杨竹1.外阴及阴道炎症2.子宫颈炎症3.盆腔炎症主要内容盆腔炎(Pelvicinflammatorydisease,PID)女性上生殖器及其周围的结缔组织的炎症：主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿等。一、女性生殖道的自然防御功能女性生殖系统自然保护机制两侧大阴唇：自然合拢，遮掩阴道、尿道口阴道自净作用：3.8-4.4（雌激素、糖原、乳杆菌、pH）阴道：闭合、前后壁紧贴、防止外界污染子宫颈作用：内口、黏液栓、乳铁蛋白子宫内膜：周期性脱落、乳铁蛋白、溶菌酶输卵管作用：纤毛运动、乳铁蛋白、溶菌酶生殖道免疫系统：二、女性生殖道容易发生各种炎症的原因外阴前与尿道毗邻，后与肛门邻近，易受污染外阴、阴道是性交、分娩及各种宫腔操作的必经之道，易受损伤和外界病原菌的感染体内激素水平变化、身体免疫功能下降等，都可导致生殖道感染，产生疾病三、病原体•外源性病原体：性传播疾病病原体；结核杆菌；绿脓杆菌•内源性病原体：需氧菌及厌氧菌需氧菌大肠杆菌溶血性链球菌大肠杆菌乙型溶血性链球菌的特点：毒力强、产生溶血素和酶、使感染扩散导致败血症；一般不并发转移性脓肿。葡萄球菌：脓液稠厚、不臭；常伴有转移性脓肿为阴道和肠道的正常寄生菌，一般不致病；产生内毒素，常导致混合感染厌氧菌消化球菌消化球菌厌氧类杆菌主要来源于结肠、直肠、阴道、口腔黏膜；感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎；脓液有粪臭和气泡。据文献报道，70%-80%的盆腔脓肿可培养出厌氧菌。性传播性疾病的病原体主要为外源性病原菌淋病奈氏菌（40%-50%美国）沙眼衣原体（10%-40%美国）支原体（2%-20%我国）最适宜的培养温度是35~36，离开人体后，在干燥的环境数小时即死亡，湿润的环境中保持传染性24小时，在脓液中可存活6~7周一般消毒液或肥皂液均能使之迅速灭亡四、感染途径•沿生殖道黏膜上行蔓延•沿淋巴系统蔓延•经血循环传播•直接蔓延沿生殖道黏膜上行蔓延•非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径•淋球菌、衣原体及葡萄球菌等的感染途径沿淋巴系统蔓延•产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染•链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌等多沿此途径蔓延经血循环传播结核感染的主要途径五、分类按病程急性盆腔炎慢性盆腔炎按病原菌非特异性盆腔炎特异性盆腔炎STD—PIDTB—PID急性盆腔炎Acutepelvicinflammatorydisease一、高危因素•宫腔内手术操作•经期卫生不良•性活动：早年性交、多个性伴、性交频繁、性伴有性病。（１５－２５岁美国）•下生殖道感染•临近器官炎症直接蔓延•慢性盆腔炎急性发作二、病理1.急性子宫内膜炎、子宫肌炎（acuteendometritis，myometritis）胎盘创面病原菌子宫蜕膜急性子宫内膜炎子宫肌炎病理侵入、扩散侵入肌层2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿salpingitis、pyosalpinx、tubo-ovarianabscess病理病理病原菌输卵管粘膜炎宫旁结缔组织炎管腔粘连或伞端闭锁输卵管周围炎输卵管脓肿输卵管卵巢炎输卵管间质炎输卵管卵巢脓肿（TOA）黏膜上行淋巴播散急性盆腔炎转归示意图输卵管管腔粘连阻塞输卵管粘连、肌壁增厚、变窄；通畅3.急性盆腔结缔组织炎(acutepelviccellutitis)病理病原菌结缔组织炎淋巴管内生殖器急性炎症或阴道、子宫颈有创伤盆腔腹膜外脓肿破入直肠或阴道4.急性盆腔腹膜炎(acuteperitonitis)盆腔内严重感染盆腔腹膜炎（腹膜充血、水肿、纤维素渗出）盆腔脏器粘连积聚肠间积聚子宫直肠陷凹散在小脓肿盆腔脓肿破入直肠破入腹腔（症状减轻）弥散性腹膜炎病理5.败血症及脓毒血症(septicemiaandpyemia)病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低败血症或脓毒血症→感染性休克→死亡严重的产褥感染、感染性流产、播散性淋病病理病理6.Fitz-Hugh-Curtis综合征指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎肝包膜上有脓性或纤维素渗出物，与前腹壁腹膜粘连，出现吸气时右上腹疼痛淋菌及衣原体感染均可导致5%~10%的输卵管炎可出现此综合征三、临床表现症状体征因炎症轻重和范围大小不同，而表现不同；病原菌不同，表现亦不同症状临床表现下腹疼痛（持续性、活动、性交）白带增多，脓性或脓血性。畏寒发热，泌尿道症状消化道症状月经改变肝周围炎病原体不同，临床表现有差异淋病奈氏菌感染——起病急，多在48小时内出现高热、腹膜刺激征、阴道脓性分泌物。非淋菌性盆腔炎——起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。沙眼衣原体感染——病程较长，长期持续低热，轻微下腹痛，阴道不规则出血，久治难愈。临床表现体征临床表现全身检查——急性病容，体温升高，心率加快腹部检查——下腹压痛、反跳痛、肌紧张。合并肝周围炎时，肝区有压痛。肠鸣音减弱或消失盆腔检查——阴道：灼热、脓性白带、后穹隆触痛宫颈：举痛，宫口可见脓液宫体：压痛，活动受限二侧：增厚、压痛；有时可扪及盆腔包块四、诊断由于盆腔炎的临床表现变异较大，只有临床症状和体征，临床诊断的准确性不高；常常需要进行必要的辅助检查。（一）辅助检测1)宫颈分泌物或尿道分泌物涂片或培养2)后穹隆穿刺，抽出脓液可确诊，并作培养或涂片找病原菌3)B超检查：据盆腔内游离液体、输卵管增粗并有积液，盆腔肿块进行诊断4)其他检查：白细胞升高，血沉加速和CA125升高，体温39℃，血培养等（二）PID的诊断标准诊断基本标准宫体压痛、附件区压痛宫颈触痛附加标准体温超过38.3宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见白细胞实验室证实宫颈淋菌或衣原体红细胞沉降率升高C-反应蛋白升高特异标准子宫内膜活检证实子宫内膜炎、阴道超声或MRI检查显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴盆腔积液，输卵管卵巢肿块腹腔镜发现输卵管炎（三）腹腔镜诊断PID的标准1)输卵管表面明显充血2)输卵管壁水肿3)输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物诊断（四）鉴别诊断急性盆腔炎的鉴别诊断腹膜刺激征、麦氏点压痛急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转宫外孕急性阑尾炎症状腹痛停经腹痛持续性，活动性交后加剧突然撕裂样剧痛，伴肛坠单侧突发剧痛，伴恶心呕吐转移性腹痛无有无无体征发热、腹膜刺激征、双侧盆腔水肿压痛腹膜刺激征轻、破裂侧压痛；直肠陷凹波动感；发热、腹膜刺激征、单侧压痛、包块特殊检查病原菌脓液白分高血液、B超、HCGB超发现包块、血象可高血象高诊断五、治疗治疗原则：◆早期诊断、早期治疗，有利于保护输卵管功能。◆针对易感病原体，联合选用最有效的抗菌素。◆剂量和疗程要足。1.支持疗法◆卧床休息（半卧位）◆补充液体，注意酸碱平衡2.药物治疗抗生素治疗是主要的治疗手段抗生素的选用应根据细菌培养及药物敏感试验选用结果未出来以前，根据感染情况判断可能的病原体，联合用药治疗临床常用抗生素方案青霉素+氨基糖苷类+甲硝唑红霉素+氨基糖苷类+甲硝唑内源性感染厌氧菌感染克林霉素或林可霉素+氨基糖苷类革兰氏阴性或淋菌第二代头孢菌素类药物+甲硝唑第三代头孢菌素类药物+甲硝唑喹诺酮类+甲硝唑支原体或衣原体感染阿奇霉素3、手术治疗◆药物治疗无效：盆腔脓肿形成，（48~72h，体温持续不降），患者中毒症状加重或包块增大◆脓肿持续存在：输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，经积极治疗肿块未消失，但已局限化◆脓肿破裂：突然出现腹痛加剧、高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀；中毒性休克；死亡率高指征：手术治疗手术范围：原则以清除病灶为主◆年轻妇女：采用保守性手术为主，尽量保留卵巢功能。◆年龄大者：如双侧附件受累或附件脓肿屡次发作，可行全子宫及双侧附件切除。◆盆腔脓肿：位置低，突向后穹隆，经阴道切开排脓引流；位置高，较表浅，腹膜外，可行腹膜外切开引流六、预防◆注意三期卫生（经期、孕期、产褥期）◆医务人员加强无菌观念术前：做好准备术时：注意无菌操作术后：作好护理◆及时、彻底治疗急性盆腔炎，防止转为慢性◆注意性生活卫生，以防性传播疾病慢性盆腔炎Chronicpelvicinflammatorydisease急性盆腔炎未彻底治疗患者体质差，病程迁延直接表现为慢性感染病情顽固、治疗困难、可急性发作一、病理1.慢性子宫内膜炎(chronicendometritis）产后或流产后绝经后老年妇女子宫内膜充血水肿、间质大量浆细胞或淋巴细胞浸润2.慢性输卵管炎与输卵管积水(chronicsalpingitisandhydrosalpinx病理多为双侧，输卵管呈轻度或中度肿大，伞端部分或全部闭锁，与周围有粘连输卵管积水闭锁，浆液性渗出物积聚积脓后，脓液被吸收输卵管表面光滑，管壁薄，状似腊肠3.输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿病理输卵管与卵巢相互粘连形成炎性肿块输卵管伞端与卵巢粘连并贯通，液体渗出输卵管卵巢脓肿脓液被吸收囊肿4.慢性盆腔结缔组织炎炎症蔓延波及宫骶韧带及宫颈旁组织，纤维组织增生、增厚变硬，使子宫固定，形成“冰冻骨盆”病理二、临床表现1.慢性盆腔痛2.不孕及异位妊娠3.月经异常4.全身症状症状体征子宫内膜炎：子宫增大、压痛输卵管炎：一侧或双侧可扪及条索状增粗的输卵管或不活动的囊性包块、轻压痛盆腔结缔组织炎：子宫常呈后倾后屈，活动度受限或粘连固定，宫旁组织增厚、压痛，宫骶韧带增粗、变硬、触痛临床表现三、诊断及鉴别诊断◆既往有盆腔炎（急性）史，有慢性盆腔炎的临床表现，诊断多无困难。◆诊断时需注意：对主诉多而无明显阳性体征时，诊断应慎重。因有时盆腔充血或阔韧带内静脉曲张也可产生类似慢性盆腔炎的症状。鉴别诊断应与子宫内膜异位症、卵巢囊肿及卵巢癌等相区别。B超及腹腔镜检查对于诊断有帮助。鉴别诊断疾病症状体征特检慢性盆腔炎卵巢癌卵巢囊肿子宫内膜异位症盆腔痛、不孕、月经改变；有急性炎症史痛经、不孕、月经改变；无明显的症状早期无明显症状晚期恶病质表现双侧增厚、压痛、触痛；粘连包块、囊性；固定子宫子宫骶韧带触痛结节；宫旁固定粘连囊性包块单侧或双侧活动包块，界限清楚包块、粘连固定、B超腹腔镜造影B超B超B超四、治疗1.一般治疗2.中药治疗3.物理治疗4.其它药物治疗5.手术治疗治疗子宫内膜炎抗生素+输卵管炎或输卵管卵巢炎综合治疗输卵管积水或输卵管卵巢囊肿手术治疗刮宫术扩宫术物理疗法（激光、短波、红外线）中药疗法抗生素疗法（腹腔灌注）手术治疗手术指征：⑴有明显肿块（输卵管积水或输卵管卵巢囊肿）不能排除肿瘤时，应手术探查。⑵小感染灶反复引起炎症急性发作者。手术治疗手术范围以彻底治愈为原则年龄40岁以上，宜行全子宫及双侧附件切除术。年轻者应尽量保留卵巢功能。不孕患者，行输卵管造口术或开窗术五、预防注意卫生，增强体质，及时彻底治疗急性盆腔炎。生殖器结核(genitaltuberculosis)一、概述•由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。•多见于20～40岁的妇女，也可见于绝经后的老年妇女。据国内外文献报告，老年妇女发病近年来有增加的趋势。•此病在不孕患者中占相当大的比例，据统计报导约占30～40%。二、病原体三、传播途径结核性盆腔炎是全身结核的表现之一；主要继发于身体其他部位结核，如肺结核、肠结核等；生殖器结核的潜伏期很长，常见的传染途径：1.血行传播：最主要的传播途径。（青春期、肺结核1年）2.直接传播：腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。3.淋巴传播：少见。（消化道结核）4.性交传播：极罕见。四、病理1.输卵管结核最多见，占90-100%。⑴浆膜面多个粟粒结节⑵输卵管增粗肥大，伞端外翻，呈烟斗状；或伞端封闭，管腔内充满干酪样物质⑶输卵管僵直变粗，形成多个串珠样结节⑷输卵管与周围脏器广泛粘连2.子宫内膜结核占50-80%常由输卵管结核蔓延而来，病变首先出现在宫腔两侧角，随病情进展，子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏。初期——充血、水肿、溃疡形成进一步发展——内膜逐渐被破坏而形成疤痕严重者——内膜全部被疤痕代替，宫腔粘连、变形、缩小病理病理3.卵巢结核卵巢周围炎：由输卵管结核蔓延而来卵巢深部结核：卵巢深层受侵犯，血循