115外科-胸 部 损 伤(五年制教案)

胸部损伤chesttrauma中南大学湘雅二医院胸心外科陈名久胸部损伤导至的死亡人数占所有由外伤导至的死亡人数的25%死于外伤的情况50%与胸部损伤有关胸部损伤主要危及呼吸和心血管系统慨述骨性胸廓胸膜腔膈肌ChestTrauma-----AssessmentHistoryPhysicalexaminationairwaypatencytrachealdeviationchestwallintegrityrespiratoryeffort&adequacybreathsoundshearttonesshocksigns胸廓损伤几种情况1.伤后时间短不一定有血胸2.肋软骨骨折容易漏诊3.胸骨横断骨折正位片难发现概述分类根据损伤暴力性质不同可分为:–钝性胸部损伤(Bluntthoracictrauma)：引起心肺组织广泛水肿→呼吸困难、心力衰竭–穿透性胸部损伤(Penetratingthoracictrauma)：进行性出血根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通可分为:–开放性胸部损伤(Openthoracictrauma)–闭合性胸部损伤(Closedthoracictrauma)慨述伤情评估：及时、正确认识最直接威胁病人生命的紧急情况与损伤部位病史询问：损伤暴力、受伤时间、伤后临床表现、处置情况体格检查：生命体征、呼吸道、伤口位置、出血量；胸廓、呼吸音、心音、有无皮下气肿、颈静脉怒张、气管移位慨述紧急处置：包括院前急救和入院后急诊处理院前急救：基本生命支持和严重胸部损伤的紧急处理基本生命支持：呼吸道通畅、给氧、控制外出血、补充血容量、长骨骨折固定、保护脊柱严重胸部损伤的紧急处理：张力性气胸、开放性气胸、大面积胸壁软化慨述院内急诊处理：急诊室开胸手术：穿透伤伴重度休克、SBP＜80mmHg、濒死状态高疑心脏压塞急诊开胸探查术指征：1.胸膜腔进行性出血；2.心脏大血管损伤；3.严重肺裂伤或气管、支气管损伤；4.食管破裂；5.胸腹联合伤；6.胸壁大块缺损；7.胸内存留较大异物慨述胸部损伤急诊室处理流程：伤情稳定→完成体查和辅助检查伤情不稳定→低血压、CVP↓扩容反应不佳→进行性血胸→胸腔引流量﹥300ml/h→开胸手术低血压、CVP↑颈静脉怒张、心音遥远→心脏压塞→心包穿刺、心包探查→开胸探查慨述有呼吸窘迫同时气管移位、颈静脉怒张→张力性气胸→穿刺减压、胸腔闭式引流胸壁反常运动、低氧血症→严重连枷胸→气管插管颈部创伤、喘鸣、吸气困难→急性气道梗阻→环甲膜切开胸部吸吮伤→开放性气胸→封闭伤口、闭式引流肋骨骨折(RibFracture)在胸部损伤中，肋骨骨折最常见最常发生于第4~7肋成年和老年人的肋骨骨质疏松，容易发生骨折病因–暴力直接暴力间接暴力–病理性骨折肋骨骨折(RibFracture)病理生理气胸、血胸、皮下气肿或引起血痰、咯血，也可因断端刺破肋间血管引起出血多根多处肋骨骨折，可出现反常呼吸运动(ParadoxicalRespiratoryMovement),又称连枷胸(FlailChest)如果软化区范围较广泛，在呼吸时由于两侧胸膜腔压力不平衡，可发生纵隔扑动(MediastinalFlutter)肋骨骨折(RibFracture)临床表现局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧胸壁可有畸形，局部明显压痛胸廓挤压试验——用手挤压前后胸部，局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音。可与软组织挫伤鉴别反常呼吸运动伴气胸、血胸、皮下气肿者可具相应症状和体征胸部X线片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但不能显示前胸肋软骨骨折肋骨骨折(RibFracture)治疗处理原则–镇痛–清理呼吸道分泌物–固定胸廓–防治并发症治疗闭合性单处肋骨骨折:止痛,固定胸廓,防治并发症闭合性多根多处骨折:a包扎固定法(较小范围)b牵引固定法(大块胸壁软化)或外支架固定c内固定法(错位较大病情严重)开放性肋骨骨折:a单根肋骨骨折:彻底清创+胸腔闭式引流b多根多处骨折:清创+内固定+胸腔闭式引流+抗生素防治感染胸骨骨折直接暴力好发部位：胸骨体部、胸骨柄与胸骨体部交界处易合并心脏、大血管、气管、支气管损伤骨折断端常为下端向前、上端向后断端移位应手法或手术复位胸骨骨折直接暴力好发部位：胸骨体部、胸骨柄与胸骨体部交界处易合并心脏、大血管、气管、支气管损伤骨折断端常为下端向前、上端向后断端移位应手法或手术复位气胸(Pneumothorax)胸膜腔内积气称为气胸气体多由破裂的肺组织、气管、支气管、食管逸入胸膜腔，或由胸壁伤口进入胸膜腔分类–闭合性气胸(ClosedPneumothorax)–开放性气胸(OpenPneumothorax)–张力性气胸(TensionPneumothorax)闭合性气胸(ClosedPneumothorax)临床表现–肺萎陷在30%以下者，对呼吸和循环功能影响较小，多无明显症状–大量气胸，病人出现胸闷、胸痛和气促，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失–胸部X线检查有助于诊断闭合性气胸(ClosedPneumothorax)治疗–小量气胸(压缩30%)，勿需特殊处理，胸内积气一般可在1~2W内自行吸收–中量气胸(压缩30%~50%),胸穿抽气,复查胸片–大量气胸需行胸穿抽气或胸膜腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染开放性气胸(OpenPneumothorax)病理生理伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷，纵隔移位，健侧肺扩张受限纵隔扑动纵隔扑动能影响静脉回流，引起循环障碍反常呼吸含氧低气体在两侧肺内重复交换将造成严重缺氧胸壁开放性损伤呼吸时病理生理开放性气胸(OpenPneumothorax)临床表现出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张伤口可有气体进出胸腔发出吮吸样声音气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴休克X线检查，可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧开放性气胸(OpenPneumothorax)治疗开放性气胸急救处理要点：–用凡士林纱布加棉垫封盖伤口，变开放性气胸为闭合性气胸–穿刺胸膜腔抽气减压，暂时解除呼吸困难–迅速将病人转送至医院病人送至医院后进一步处理:–给氧，补充血容量，纠正休克–清创，缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流–应用抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染–疑胸腔内脏器损伤或活动性出血者，行剖胸探查闭式胸腔引流术适应证–中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸–胸腔穿刺术治疗下气胸增加者–需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸方法–气胸引流选择锁骨中线第2肋间(既往作过引流则应视胸片或CT情况另作选择)，血胸则在腋中线与腋后线间第6或7肋间–病人取半卧位，局麻切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管–引流管外接闭式引流瓶拔管指征–24小时内水柱停止波动–不再有气体或(和)液体排出–经X线检查肺膨胀良好者张力性气胸(TensionPneumothorax)病理生理–多由胸膜下肺大疱破裂形成的自发性气胸所致–伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍–可形成皮下气肿张力性气胸(TensionPneumothorax)临床表现–病人严重或极度呼吸困难，端坐呼吸，缺氧严重者，紫绀、烦躁、意识障碍、大汗淋离–伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失–胸部X线检查示胸膜腔大量积气，肺完全萎缩、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿–胸穿时可见到高压气体将针筒向外推–部分病人有脉细快，血压降低等循环障碍表现张力性气胸(TensionPneumothorax)治疗急救处理–立即排气,降低胸腔内压力，紧急情况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，并外接单向活瓣装置进一步处理–安置胸腔闭式引流–使用抗生素预防感染非张力性气胸张力性气胸血胸(Hemothorax)血胸即胸膜腔积血,与气胸同时存在为血气胸胸腔积血来自–肺组织裂伤出血–肋间血管或胸廓内血管破损出血–心脏和大血管受损破裂血胸(Hemothorax)病理生理丢失血容量影响循环功能；压迫肺，影响呼吸功能形成凝固性血胸(CoagulatingHemothorax)引起感染性血胸(InfectiveHemothorax)，最终可发展成脓胸持续大量出血将形成进行性血胸肋骨断端刺破肋间血管或血管破口血凝块脱落可发生迟发性血胸血胸(Hemothorax)临床表现(与出血量、出血速度和个人体质有关)小量血胸(0.5L以下)可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈窦消失中量血胸(0.5L-1L)和大量血胸(1L以上)，尤其急性失血，可出现脉搏快弱，血压下降、气促等低血容量休克症状，以及胸膜腔积液征象，如肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊呈浊音，心界移向健侧、呼吸音减弱或消失胸膜腔穿刺抽出不凝血液可明确诊断血胸(Hemothorax)具备以下征象则提示存在进行性血胸持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时Hb、RBC计数和Ht进行性降低引流胸腔积血的Hb和RBC计数与周围血相接近，且迅速凝固血胸(Hemothorax)具备以下情况应考虑感染性血胸有畏寒、发热抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染胸腔积血RBC/WBC达100:1可确定为感染性血胸积血细菌培养发现致病菌有助于诊断血胸(Hemothorax)治疗非进行性血胸可根据出血量多少，采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗，并使用抗生素预防感染。进行性血胸应及时剖胸探查凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血或积脓，若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥除脓性纤维膜肺损伤包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震伤肺裂伤导致血气胸、肺内血肿肺挫伤可引起呼吸困难、咯血、肺部罗音处理：1.合并伤处理；2.畅通呼吸道；3.给氧；4.限制晶体液过量，适当给予胶体；5.肾上腺皮质激素；6.低氧血症使用正压机械通气气管与支气管损伤表现：咳嗽、咯血、呼吸困难纵隔和皮下气肿、张力性气胸诊断：体征、CT气管与支气管重建、纤支镜治疗：尽早开胸探查，行支气管修补成形术膈肌损伤分穿透性和钝性损伤穿透性膈肌损伤常同时伤及胸部和腹内脏器钝性膈肌损伤：胸腹腔之间压力剃度骤增引起膈肌破裂，引起膈疝心脏损伤(CardiacInjury)钝性心脏损伤(BluntCardiacInjury)穿透性心脏损伤(PenetratingCardiacInjury)钝性心脏损伤(BluntCardiacInjury)多由胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落，冲击等暴力所致其严重程度与钝性暴力的撞击速度、质量、作用时间、心脏收缩时相和心脏受力面积有关临床上最常见的是心肌挫伤、大面积心肌出血坏死，甚至心内结构，如瓣膜、腱索和室间隔损伤钝性心脏损伤(BluntCardiacInjury)临床表现轻度心肌挫伤可能无明显症状中重度挫伤可能出现胸痛、心悸、气促，甚至心绞痛等症状病人可存在胸前壁软组织损伤和胸骨骨折诊断临床表现心电图超声心动图CK，LDH，CTnT测定钝性心脏损伤(BluntCardiacInjury)治疗主要为休息，严密监护，吸氧，镇痛等针对其可能致死的并发症，如心律失常和心力衰竭，应采取相应特殊治疗穿透性心脏损伤(PenetratingCardiacInjury)病因–多由火器或锐器致伤–心导管检查所致的医源性心脏损伤病理–好发部位依次为右心室、左心室、右心房和左心房–穿透伤还可导致心房，心室间隔和瓣膜损伤穿透性心脏损伤(PenetratingCardiacInjury)临床表现穿透性心脏损伤的病理生理及临床表现取决于心包、心脏损伤程度和心包引流情况