搜索
胆道疾病中南大学湘雅二医院普外科李清龙授课内容一、胆道系统的解剖二、胆道系统的生理三、胆道疾病的特殊检查四、先天性胆道疾病五、胆石病六、胆道感染七、胆道蛔虫病八、胆道疾病的并发症九、胆管损伤十、胆道肿瘤一、胆道系统的解剖(Anatomy)肝内胆管：毛细胆管→小叶胆管→肝段胆管→肝管→左右肝管+肝动脉系统+门静脉系统=Glisson系统肝外胆道：左、右肝管→肝总管十二指肠上段胆总管十二指肠后段胆囊胆囊管胰腺段（大小、形状、Hartmann袋、Heister瓣）十二指肠壁内段(Vater壶腹、Oddi括约肌)胆囊三角(Calottrangle)：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角形区域。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区经过，是胆道手术极易发生误伤的区域。*胆心反射、胆心综合征二、胆道系统的生理(physiology)胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能。1.胆汁的生成、分泌和代谢(1)胆汁分泌的量：800~1200ml/天。(2)胆汁的成分：水(97%)、胆盐、胆固醇、胆色素、胆汁酸、脂肪酸、氨基酸、酶类、卵磷脂、无机盐、刺激因子等。(3)胆汁的主要生理功能：①乳化脂肪；②抑制肠道致病菌生长繁殖和内毒素形成；③刺激肠蠕动；④中和胃酸。(4)胆汁分泌的调节：属神经内分泌调节迷走神经兴奋→胆汁分泌↑交感神经兴奋→胆汁分泌↓促胰液素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌生长抑素、胰多肽抑制胆汁分泌•食物等分解产物→十二指肠→分泌促胰液素、促胆囊收缩素(CCK)→胆囊平滑肌收缩、Oddi括约肌松弛(5)胆汁的代谢：•微胶粒：胆盐+磷脂+胆固醇→胆固醇溶于胆汁，构成等边三角形表示这三种成分的最高溶解度坐标图。•胆固醇磷脂泡(球泡)：磷脂酰胆碱+胆固醇，胆盐↑→球泡↓→胆固醇↑→结石。•胆汁酸(盐)的肠肝循环：•肝脏→胆汁酸(盐)(胆囊内)进食肠道(回肠)95%胆盐•胆红素+葡萄糖醛酸→结合胆红素(可溶)干扰非结合胆红素+Ca胆红素钙(胆色素结石)。2.胆管的生理功能输送、分泌胆汁胆血返流的压力为20cmH2O3.胆囊的生理功能(1)浓缩贮存胆汁：浓缩胆汁5~10倍。(2)排出胆汁：神经体液调节。(3)分泌功能：20ml/天粘液性物质(粘蛋白)，胆囊管梗阻→胆红素吸收→粘液分泌↑→“白胆汁”(胆囊积水)。三、胆道疾病的特殊检查(Diagnostictechniques)(一)超声检查(ultrasonography)：是诊断胆道疾病的首选方法。(1)诊断胆道结石：结石表现强回声光团，伴声影。(2)鉴别黄疸原因：根据胆管有无扩张，扩张部位和程度可对黄疸原因进行定位和定性诊断。(3)诊断其它胆道疾病。(4)术中B超。(二)放射学检查（radiographs）：1.腹部平片2.口服胆囊造影（Oralcholecystography)：为B超取代3.静脉胆道造影：为其它造影方式取代4.经皮肝穿刺胆道造影(percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC)5.内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangio-pancreatography,ERCP)6.CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)7.术中及术后胆管造影(三)核素扫描检查(SPECT)：有助于黄疸的鉴别诊断，优点是肝功能损害，血清胆红素中度升高时亦可应用。(四)胆道镜检查(Choledochoscope)：1.术中胆道镜检查2.术后胆道镜检查四、先天性胆道疾病(congenitalbiliarytractdisease)胆道闭锁(congenitalbiliaryatresia)胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，占85%-90%。发病率女性高于男性。病因胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性病变。很多患儿出生时能排泄胆汁，以后进展成为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说：①先天性发育畸形学说②病毒感染学说胆管闭锁所致梗阻性黄疽，可致肝细胞损害，肝脏因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。分型大体类型主要分为三型：Ⅰ型完全性胆管闭锁Ⅱ型近端胆管闭锁，远端胆管通畅Ⅲ型近端胆管通畅，远端胆管纤维化以Ⅰ、Ⅱ型常见。病理临床表现黄疸：梗阻性黄疽是本病突出表现。营养及发育不良肝脾肿大：是本病特点。诊断凡出生后1-2个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊：①黄疸超过3-4周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素升高为主；②十二指肠引流液内无胆汁；③B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如；④99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示；⑤ERCP和MRCP能显示胆管闭锁的长度。治疗手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。手术方式选择：①尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y吻合。②肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术。③肝移植：适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生肝硬化和施行Kasai手术后无效的病儿。胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。先天性胆管扩张症（congenitalbiliarydilatation）先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为1:3~4。幼儿期即可出现症状，约80%病例在儿童期发病。病因基本因素：胆管先天性发育不良，胆管末端狭窄或闭锁。①先天性胰胆管合流异常②先天性胆道发育异常③遗传因素病理根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：Ⅰ型：囊性扩张。临床上最常见。Ⅱ型：憩室样扩张。Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂Ⅳ型：肝内外胆管扩张。Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli病）。临床表现典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。诊断对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。但“三联症”俱全者仅占20%~30%，多数病人仅有其中1~2个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊，如MRCP、CT等。治疗本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。五、胆石病(cholelithiasis)胆石病包括胆囊结石胆管结石胆石按成分的不同分为：(1)胆固醇结石；(2)胆色素结石；(3)混合性结石(一)胆囊结石(cholecystolithiasis)1.病因：基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，胆固醇呈过饱和状态沉淀析出结晶形成结石。多因素(4F:Forty、Fat、Fertile、Female)。2.临床表现：(1)静止性胆囊结石(2)症状型胆囊结石：①消化不良等胃肠道症状；②胆绞痛是其典型表现；③Mirizzi综合征；④胆囊积液；⑤其他：继发性胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊癌。3.诊断：B超检查发现胆囊结石即可确诊，是诊断检查的首选方法。4.治疗：(1)胆囊切除术（OC、MOC、LC）无症状胆囊结石的切除指征：①结石直径大于等于3cm；②合并开腹手术；③伴胆囊息肉1cm；④胆囊壁增厚；⑤瓷瓶胆囊;⑥儿童胆囊结石；⑦合并糖尿病；⑧有心肺功能障碍；⑨边远地区野外工作；⑩胆囊结石10年以上。胆总管探查的指征：1.术前病史、临床表现或、影像检查证实或高度怀疑有胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。2.术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。3.胆囊结石小，有可通过胆囊管进入胆总管。(2)体外震波碎石(3)溶石疗法：鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸(二)胆管结石（bileductstone）分类：按结石形成分：原发性胆管结石继发性胆管结石按结石部位分：肝外胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石(Extrahepaticbileductstone)1.病因病理：①胆道感染；②胆道梗阻：胆总管扩张、胆道异物、蛔虫残尸、虫卵、缝线等①急慢性胆管炎；②全身感染；③肝损害；④胆源性胰腺炎。2.临床表现：Charcot三联症：腹痛、寒战高热和黄疸。3.诊断：Chartot三联症+体格检查+实验室检查+影像学检查。4.鉴别诊断：①肾绞痛；②肠绞痛；③壶腹癌和胰头癌。5.治疗：非手术治疗：抗炎、解痉、利胆、纠酸、护肝等手术治疗：手术治疗的原则：①取尽结石；②解除梗阻；③通畅引流。手术方式：①胆总管切开取石加T管引流术。留置T管的注意事项：n术中应将T管妥善固定，防止受压、扭曲、脱落。n术后观察T管引流的量、颜色、性质。n拔T管前应常规行T管造影。nT管造影后应开放引流24小时以上。n宜采用胶质T管。n特殊病人应推迟拔管时间。n拔管时切忌使用暴力，如有结石残留T管需保留6周以上。②胆肠吻合术(胆肠内引流术)：适应证：胆总管扩张≥2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除者，但上段胆管必须通畅无狭窄。结石呈泥砂样不易取尽，有结石残留或结石复发者。吻合方式：胆管空肠Roux-en-y吻合，胆总管十二指肠吻合术。③Oddi括约肌成形术：胆总管扩张程度轻而不适于行胆肠吻合术者。④经内镜下括约肌切开取石术(EST)：适应证：•胆石嵌顿于壶腹部•胆总管下端良性狭窄禁忌证：•已行BillrothⅡ或胃空肠吻合术者•有出血倾向和凝血功能障碍者•近期发作过胰腺炎者•乳头区及附近有十二指肠憩室者肝内胆管结石(Intrahepaticbileductstone)1.病因病理：病因复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫有关病理：肝外胆管结石病理+肝内胆管狭窄、胆管炎、肝胆管癌2.临床表现：无症状仅有肝区或胸背胀痛不适一般无明显黄疸合并感染时：胆管炎、肝脓肿晚期：胆汁性肝硬化、门静脉血压症、胆管癌肝脏不对称性肿大，肝区压痛、叩击痛3.诊断：无症状者易误诊，B超、CT、MRCP、PTC、ERCP等影像学检查有助于诊断。影像学特征：•肝总管或左右肝管处有环形狭窄，近端扩张，其中有结石影•部分胆管不显影•肝内胆管呈不对称性、局限性、纺缍状或哑铃状扩张4.治疗：(1)手术为主的综合治疗原则：①取尽结石；②解除狭窄及梗阻(关键)；③去除肝内感染性病灶；④建立和恢复通畅的胆汁引流；⑤预防复发。方法：①高位胆管切开及取石；②胆肠内引流；③去除肝内感染性病灶。(2)中西结合治疗(3)残石的处理：纤维胆道镜取石。六、胆道感染(Infectionsofbiliarytract)胆道感染的分类按部位分胆囊炎(Cholecystitis)胆管炎(Cholangitis)按病程分急性亚急性慢性(一)急性胆囊炎(acutecholecystitis)急性结石性胆囊炎(acutecalculouscholecystitis)1.病因：胆囊管梗阻、细菌感染、其它因素2.病理：急性单纯性胆囊炎；急性化脓性胆囊炎；坏疸性胆囊炎；胆囊穿孔；胆囊胃肠道内瘘3.临床表现：症状•突发右上腹阵发性绞痛：•轻度发热•轻度黄疸•消化道症状体征：•右上腹不同程度、不同范围的压痛•Murphy征阳性•可扪及肿大的胆囊实验室检查、影像学检查（B超）对诊断有帮助。4.诊断及鉴别诊断：应与胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌，憩室穿孔，右侧肺炎、胸膜炎、心绞痛、肝炎等鉴别。5.治疗：(1)非手术治疗：禁食、输液、抗炎(使用