112外科-胆囊结石讲课比赛

胆囊结石Cholecystolithiasis西安市中心医院普外一科黄新Cholecystolithiasis标准化病例患者，女性，60岁。主诉：反复发作右上腹绞痛10年加重一天。现病史：10年前进食油腻饮食后出现右上腹部绞痛，向右侧肩背部放射，持续约20分钟后自行缓解。后上述症状每2~3年出现一次。1天前再次发作。查体：右上腹有压痛，Murphy征阳性。辅助检查：B超示：胆囊内多个强回声团，后伴声影，直径0.5-0.8cm，壁厚5mm。2诊断?鉴别诊断？治疗?Cholecystolithiasis胆囊的解剖生理胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长5~8cm，宽3~5cm，容积40~60ml胆囊有浓缩胆汁（10倍），排出胆汁，分泌粘液的生理功能。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定。胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管和肝下缘构成。3复习Cholecystolithiasis流行病学---胆石症（Cholelithiasis）是最为常见的疾病之一。尸检时胆石症的发现率为11~36%，每年有2~4%的患者出现症状。肥胖、妊娠、缺乏运动、高能量饮食、高脂血症、胃切除、等因素增加胆石症发生的危险性。女性是男性的8倍。美国门诊因胆囊结石的就诊量达180万人次。每年实施超过50万例胆囊切除术。4熟悉NakeebA,ComuzzieAG,MartinL,etal:Gallstones:Geneticsversusenvironment.AnnSurg235:842,2012.Cholecystolithiasis胆石症的发病率10%。占普通外科住院病人的11.5%男性与女性的比例约为1∶2.57胆囊结石与胆管结石的比率约7.36∶15流行病学---我国现状熟悉孙晓敏,徐萍,马志红等；上海松江地区胆囊良性疾病的流行病学调查30901例。世界华人消化杂志2011.9.28;19(27):2881-2885胆囊良性疾病患病率为15.87%，男女之比为1：1.252。胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊炎最为常见。肥胖、高血糖、高甘油三脂是胆石症的危险因素。Cholecystolithiasis西安市中心医院6Cholecystolithiasis西安市中心医院CholecystolithiasisCholecystolithiasis胆石症发病机制Admirand-Small三角：胆汁中胆汁酸盐减少或胆固醇增加都会使胆固醇沉淀结晶形成结石。Maki学说：大肠杆菌产生的β-葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红素，促使胆色素结石形成。9熟悉KleinAS,LillemoeKD,YeoCJ,etal:Liver,biliarytract,andpancreas,inO'LearyJP(ed):PhysiologicBasisofSurgery.Baltimore:Williams&Wilkins,1996,p441.Cholecystolithiasis1、无症状胆囊结石无症状胆囊结石又称为静止性胆囊结石。仅在体格检查、手术和尸体解剖时偶然发现。随着健康检查的普及，无症状胆囊结石的发现明显增多。占胆囊结石70%。体格检查无明显体征。10胆囊结石---临床表现掌握Cholecystolithiasis2、急性结石性胆囊炎(AcuteCholecystitis)诱因：饱餐、油腻饮食病因：①胆囊管梗阻②细菌感染症状：右上腹或中上腹阵发性疼痛，向右侧肩背部放射。70%的患者一年内会再次发作。体征：右上腹或中上腹有压痛，Murphy征阳性。11胆囊结石---临床表现掌握Cholecystolithiasis12胆囊结石---临床表现知识扩展A.Sitesofthemostseverepainduringanepisodeofbiliarypainin107patientswithgallstones.B.Sitesofpainradiation(%)duringanepisodeofbiliarypaininthesamegroupofpatients.(ReproducedwithpermissionfromGunnA,KeddieN:Someclinicalobservationsonpatientswithgallstones.Lancet2:230,2004.)IF:39.060Cholecystolithiasis3、慢性结石性胆囊炎(ChronicCholecystitis)临床表现常不典型。多数病人仅在饱餐、油腻饮食、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛。或者有饱胀不适、暖气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。腹部检查可无体征，或仅有右上腹轻度压痛。13胆囊结石---临床表现掌握Cholecystolithiasis4、特殊类型的胆囊结石Mirrizi综合征Mirizzi综合征形成的解剖因素是持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄。临床特点是反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疽。14胆囊结石---临床表现掌握Cholecystolithiasis5、胆囊结石并发症胆囊坏疽穿孔继发性胆总管结石急性胆管炎胆源性胰腺炎胆囊癌15胆囊结石---临床表现掌握Cholecystolithiasis胆囊结石---诊断病史和体征辅助检查：B超检查：首选。具有安全、快速、简便、经济且准确率高的特点，准确率接近100%。CT、MRI也可显示胆囊结石，不作为常规检查。鉴别诊断：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、高位阑尾炎、肝脓肿、小肠憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和心绞痛等疾病。16掌握Cholecystolithiasis西安市中心医院17Cholecystolithiasis西安市中心医院Cholecystolithiasis19Cholecystolithiasis无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊。20胆囊结石---治疗原则掌握结石直径≥3cm伴有息肉≥1cm胆囊壁钙化瓷化胆囊合并糖尿病心肺功能障碍病史10年无症状胆囊结石胆囊切除术Cholecystolithiasis有症状胆囊结石的治疗——胆囊切除术21胆囊结石---治疗原则掌握非手术治疗可作为手术前的准备治疗禁食、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡。选用对革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素。解痉止痛。监测血糖及心、肺、肾等器官功能。防治并发症。Cholecystolithiasis有症状胆囊结石的治疗——胆囊切除术22胆囊结石---治疗原则掌握急性结石性胆囊炎慢性结石性胆囊炎开腹胆囊切除术经典胆囊切除术小切口胆囊切除术微创胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术（首选）经自然腔道胆囊切除术NOTES机器人手术其它：保胆手术胆囊造口术PTGD23Cholecystolithiasis腹腔镜胆囊切除术（LparoscopicCholecystectomy）1987年法国里昂的PhilippeMouret医师成功实施了世界首例LC。1991年云南曲靖地区第二医院荀祖武医生独立实施了LC。LC优点：创伤小、痛苦小、恢复快、住院时间短、节省医疗开支、腹部美容、腹腔内粘连少。LC已经是治疗胆囊良性疾病的“金标准”，是腹腔镜技术最成熟最常见手术。24熟悉25Cholecystolithiasis26熟悉腹腔镜胆囊切除术（LparoscopicCholecystectomy）Cholecystolithiasis27熟悉腹腔镜胆囊切除术（LparoscopicCholecystectomy）Cholecystolithiasis28熟悉腹腔镜胆囊切除术（LparoscopicCholecystectomy）Cholecystolithiasis29熟悉腹腔镜胆囊切除术（LparoscopicCholecystectomy）CholecystolithiasisNOTES30知识扩展Cholecystolithiasis机器人手术31知识扩展Cholecystolithiasis胆囊结石---总结32掌握1.典型症状：右上腹或中上腹阵发性疼痛，向右侧肩背部放射。2.典型体征：右上腹或中上腹有压痛，Murphy征阳性。3.辅助检查：首选B超。4.治疗原则：无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗。有症状胆囊结石行胆囊切除术。5.LC已经是治疗胆囊良性疾病的“金标准”。Cholecystolithiasis标准化病例33诊断：慢性结石性胆囊炎急性发作治疗：腹腔镜胆囊切除术患者，女性，60岁。主诉：反复发作右上腹绞痛10年加重一天。现病史：10年前进食油腻饮食后出现右上腹部绞痛，向右侧肩背部放射，持续约20分钟后自行缓解。后上述症状每2~3年出现一次。1天前再次发作。查体：右上腹有压痛，Murphy征阳性。辅助检查：B超示：胆囊内多个强回声团，后伴声影，直径0.5-0.8cm，胆囊壁厚5mm。Cholecystolithiasis胆囊结石---问题1.怎么样预防胆囊结石？2.溶石或碎石的方法能不能治疗胆囊结石？3.急性非结石性胆囊炎的诊断和治疗？34问题谢谢大家!