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外科学第四十章胆道疾病哈尔滨医科大学附属第二临床医学院普外七张新宇Tel13936669390胆道疾病第一节解剖生理概要（熟悉）第二节特殊检查（熟悉）第三节胆道畸形（熟悉）第四节胆石症（掌握）第五节胆道感染（掌握）第六节原发性硬化性胆管炎（了解）第七节胆道蛔虫症（了解）第八节胆道疾病常见并发症（熟悉）第九节胆管损伤（熟悉）第十节胆道肿瘤（掌握）教学要求掌握急性胆囊炎，胆囊结石，胆管结石，急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。熟悉先天性胆管扩张症的病因、病理、诊断和治疗。熟悉胆石症和胆囊炎的病因、病理。了解肝外胆道的应用解剖和胆系的生理功能，胆道疾病的特殊检查。了解慢性胆囊炎的临床表现，诊断和治疗。了解胆囊癌、胆管癌的临床表现，诊断和治疗原则。讲授内容胆道疾病的特殊检查方法。胆石症和胆道系统感染的病因、病理。急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、化脓性胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。胆道解剖生理概要胆道系统：包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。胆道解剖示意图肝内胆管肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。第40章胆道疾病肝内:胆管、肝动脉、门静脉为Glisson鞘包裹。胆道的解剖左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（commonhepaticduct）。肝总管直径为0.4~0.6cm，长约2~4cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（commonbileduct）。胆总管长约7~9cm，直径0.6~0.8cm。肝外胆管第40章胆道疾病肝外胆道包括：左、右肝管肝总管胆总管胆囊第40章胆道疾病胆总管分为四段:①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段第40章胆道疾病第40章胆道疾病80%~90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。第40章胆道疾病第40章胆道疾病Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆汁和胰液的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。第40章胆道疾病胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8~12cm，宽3~5cm，容积40~60ml。胆囊壁由三层组织组成：①粘膜层；②肌层；③外膜层。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所产生的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。胆囊第40章胆道疾病胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2~3cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇入肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义。第40章胆道疾病胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存在多种变异。第40章胆道疾病胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。第40章胆道疾病第40章胆道疾病肝外胆管壁和胆囊壁的组织组成胆管壁：1）粘膜层；2）平滑肌和弹力纤维层；3）浆膜层；胆囊壁：1）粘膜层；2）肌层；3）外膜层：由结缔组织和浆膜形成。胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。胆管的血供第40章胆道疾病胆管周围动脉丛第40章胆道疾病胆道系统分布着丰富的神经纤维。胆囊切除术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可激发胆心反射，严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需要高度重视。胆道系统各部长度及周径名称长度（cm）周径（cm）右肝管1.0~3.00.3左肝管2.5~4.00.3肝总管2.0~4.00.4~0.6胆总管7.0~9.00.6~0.8胆囊管2.0~3.00.3~0.5胆囊8.0~12.03.0~5.0胆道系动、静脉血供动脉系统静脉系统胆总管动脉胆囊动脉胃十二指肠A肝右动脉胆囊静脉肝总动脉肝固有动脉肝外胆道静脉门静脉肝右动脉肝左动脉其吻合支胃十二指肠动A汇入胆道系淋巴及神经淋巴系神经系胆囊淋巴结腹腔神经丛迷走神经交感神经诱发胆心反射胆总管周围淋巴肝内淋巴管吻合肝外胆管淋巴肝总管、胆总管后方淋巴胆道系统的生理功能胆汁的生成、分泌和代谢成人每日分泌胆汁约800~1200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。第40章胆道疾病第40章胆道疾病胆汁酸的肠肝循环第40章胆道疾病胆汁的生理功能1、乳化脂肪，促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。2、胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用。3、刺激肠蠕动。4、中和胃酸。胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素，生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。第40章胆道疾病胆囊、胆管的生理功能胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。胆囊的主要功能：1.浓缩储存胆汁2.排出胆汁3.分泌功能第40章胆道疾病胆道系生理功能胆道胆囊分泌分泌（20ml/h）贮存储存（500ml/24h）浓缩浓缩（40~60ml）输送排出（800~1200ml）肝胆系各种压力指标压力名称正常压力kpacmH2O肝最大分泌压3.8339胆总管内压1.1812胆囊管开放压0.798胆囊腔内压0.9810Oddi括约肌收缩压1.18~1.412~15*胆管内压1.96kpa（20cmH2O）胆血反流第二节特殊检查第40章胆道疾病胆道病特殊检查项目B型超声检查立位腹部平片口服胆囊造影静脉胆道造影PTC（胆道造影）ERCP造影CT扫描法MRI检查T管造影法胆道镜检查MRCP检查核素扫描等一、超声检查超声检查是各级医院用作诊断胆道疾病的首选的方法。1、诊断胆道结石。2、鉴别黄疸的原因。3、诊断其他胆道疾病。4、术中超声检查。超声显示胆囊结石伴声影第40章胆道疾病鉴别黄疸原因根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%~98%。胆管有扩张：梗阻性黄疸梗阻原因：结石：强回声伴声影肿瘤：不均匀强回声或低回声，不伴声影第40章胆道疾病诊断其他胆道疾病超声还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。超声检查也可应用于开腹手术中和腹腔镜手术中。第40章胆道疾病超声显示胆总管结石第40章胆道疾病二、放射学检查腹部x线片口服法胆道造影静脉法胆道造影经肝穿刺胆管造影CT检查磁共振放射学检查腹部平片腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。第40章胆道疾病静脉法胆道造影缓慢静脉注射30%胆影葡胺20ml；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌进入胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。第40章胆道疾病口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓第40章胆道疾病经皮经肝穿刺胆管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）在X线或超声监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。第40章胆道疾病可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。第40章胆道疾病PTC显示肝总管狭窄第40章胆道疾病另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架治疗。第40章胆道疾病胆道特殊检查--PTCCT/US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检，收集十二指肠液、胆汁、胰液。第40章胆道疾病胆道特殊检查ERCP造影可显示胆道系统和胰管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。第40章胆道疾病ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。第40章胆道疾病ERCP显示胆总管结石第40章胆道疾病第40章胆道疾病术中及术后胆管造影胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。第40章胆道疾病经胆囊管放置造影导管第40章胆道疾病术中经胆囊管造影第40章胆道疾病核素扫描检查静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用γ相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT）定时记录行动态观察。第40章胆道疾病胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。第40章胆道疾病核素扫描检查显示正常的肝、胆管、胆囊和小肠第40章胆道疾病核素扫描检查显示急性结石性胆囊炎病人胆囊不显影第40章胆道疾病胆道镜检查术中胆道镜检查适用于：①疑有胆管内结石残留；②疑有胆管内肿瘤；③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。第40章胆道疾病胆道特殊检查--胆道镜技术直视胆管内真实面貌术中胆道镜胆道特殊检查--胆道镜技术术后胆道镜术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。第40章胆道疾病胆管镜显示胆管内结石胆管镜显示胆管粘膜正常第40章胆道疾病胆道镜视频CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平，以及胆囊病变等。CT及MRI检查无损伤、安全、准确，但费用高，主要适用于超声检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。第40章胆道疾病胆总管结石胆囊结石第40章胆道疾病MRCP显示胆总管内和胆囊内结石第40章胆道疾病CT显示肝门部胆管癌MRCP显示肝门部胆管癌第40章胆道疾病X光腹部平片显示胆囊结石阴影正常胆囊B超声像图胆囊造影术显示胆囊内结石阴影PTC检查，显示胆总管结石阴影，肝内外胆管扩张CT平扫，胆囊内混合型结石CT平扫，阴性结石注射造影剂后显示结石阴影第三节胆道畸形（了解）第40章胆道疾病病理根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：Ⅰ型：囊性扩张。临床上最常见。Ⅱ型：憩室样扩张。Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂。Ⅳ型：肝内外胆管扩张。Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli病）。第40章胆道疾病第40章胆道疾病临床表现典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。第40章胆道疾病诊断对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。但“三联症”俱全者仅占20%~30%，多数病人仅有其中1~2个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。第40章胆道疾病MRCP示胆总管下端偏一侧见一囊状高信号影，与扩张胆总管相通。第4