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心血管疾病改善之經濟效益分析－旅行成本法之應用李杰憲*摘要本文引用旅行成本法（travelcostmethod）的概念，運用截斷式負二項模型(truncatednegativebinomialmodel)估計含有健康指標(血壓值、膽固醇值、血糖值、肥胖值)的醫療照護需求函數，並藉由觀察醫療照護需求的變化，探討改善心血管疾病的風險因子(高血壓，高膽固醇、糖尿病、肥胖)時，所能產生的經濟效益。實證結果顯示，以台閩地區而言，在考量患者的直接及間接醫療成本時，分別改善心血管疾病罹病者的血壓值、膽固醇值、血糖值、肥胖值狀況至平常人的水準，則健康指標改善總效益分別為360億元、355億元、309億元、241億元。只考量直接醫療成本時，健康指標改善總效益分別為317億元、313億元、272億元、212億元。若考量健康指標降到臨界值之健康指標改善效益，健康指標改善總效益分別為125億元、242億元、145億元、97億元。關鍵詞：心血管疾病、風險因子、旅行成本法、截斷式負二項模型JEL分類代號：I11、C21、D01*作者為佛光大學經濟學系副教授。本文感謝兩位匿名評審細心指正並提供寶貴意見，以及佛光大學校內專題研究計畫補助(計畫編號：FGU-R9605及FGU-R9704)，謹誌謝忱。文中如有任何謬誤，當屬作者之責。E-Mail：leech@mail.fgu.edu.tw。投稿日期：民國97年11月7日；修訂日期：民國98年2月4日；接受日期：民國98年8月28日經濟研究(TaipeiEconomicInquiry)，46:1(2010),103-140。臺北大學經濟學系出版經濟研究1041.前言國民生活水準的提高，環境衛生的加強、醫藥科技的進步，使得國人的生活型態及飲食習慣與以前大不相同，疾病的型態亦逐漸由急性傳染病演變成以慢性疾病為主。根據台灣地區主要死因分析(行政院衛生署，2002)顯示，腦血管疾病、心臟病、糖尿病等心臟血管硬化慢性疾病死亡人數的加總，已超過惡性腫瘤的人數。而在歐美先進國家中，心血管疾病的死亡人數相當於癌症、意外事故傷害及肺炎死亡人數的加總(Kanneletal.,1984)。在影響心血管疾病的因素方面，流行病學研究認為高血壓、膽固醇、糖尿病、肥胖、遺傳、年齡、性別、吸煙、喝酒等因素均可能造成心血管疾病的發生(Andersonetal.,1991)。心血管疾病為危害程度嚴重之疾病，罹病後耗費社會的醫療資源及生產力損失相當可觀，往往帶給社會、雇主、病患及家屬嚴重衝擊。若能瞭解心血管疾病罹病者罹病風險因子間的影響，並估算罹病所導致的醫療照護費用，將可提供未來擬定防制政策及學術研究的參考。就消費者而言，需要醫療照護之目的在於恢復身體的健康，而恢復身體的健康所需之醫療照護程度因人而異。消費者對於醫療照護的需求，可以反應在消費者之健康指標上。所以，心血管疾病患者透過醫療照護改善身體的狀況(例如降低高血壓等風險因子)而獲得效益，而這些效益會反應在患者的健康指標(如血壓值、膽固醇值、血糖值、肥胖值)上。效益與醫療照護之間的關係是間接的，效益與醫療照護所能改善的健康指標的關係才是直接的，而這樣的關係可以運用旅行成本法(travelcostmethod,TCM)來加以描述。旅行成本法是替代市場價值評估法中最早被用來評估非市場財貨價值的方法，而且文獻上皆是用來探討與距離有關且須旅行始能消費的財貨與勞務之需求研究上。本文則嘗試將旅行成本法用來估計心血管疾病患者的醫療照護需求函數。我們認為心血管疾病患者經常在醫心血管疾病改善之經濟效益分析－旅行成本法之應用105療資源體系內接受(購買)醫療照護而得到效用，而效用的大小則是取決於患者本身的健康指標(因為健康指標會影響醫療照護)及所接受的醫療照護品質，也就是說醫療照護的需求可以視為健康指標所構成的函數。由於患者到醫療體系接受醫療照護時，皆會發生一些潛在的市場交易行為，每位患者到醫療院所地點接受醫療照護時，所面對的機會成本也都不相同。因此藉由觀察患者的醫療照護成本，如交通成本、掛號費用、醫藥部份負擔費用及時間成本等，可以推估患者的醫療照護需求函數，並據以間接衡量健康指標的改變為患者帶來的經濟效益。依照Becker(1965)所提出的家庭生產函數概念，市場上購買得到的醫療照護便成為了人們對健康的引申需求，亦即健康是透過消費者在市場上購買醫療照護所得到的。本文在心血管疾病的範圍之下，遂以「醫療照護」這個市場財貨取代「健康」成為文章中要討論的差異性財貨。以醫療照護需求的變動來探討影響心血管疾病醫療照護的健康指標(血壓值、膽固醇值、血糖值、肥胖值)這些非市場財貨的價值。1.1目前國內外對於心血管疾病的研究大多是流行病學對於心血管疾病罹病機率的預測，如：FraminghamHeartStudy(Wilsonetal.,1998),或是公共衛生學對於疾病成本的直接推估，例如在國外的文獻中，Riceetal.(1986)以疾病盛行情形為基礎，估計吸煙導致相關疾病(包含心血管疾病)的經濟成本。Tayloretal.(1996)以疾病發生情形為基礎，估1990年美國三種主要腦中風型態病患之經濟成本。Grootetal.(2004)利用成本效益法評估心血管疾病的費用變化。SuhrckeandUrban(2006)評估心血管疾病增加是否會對經濟產生負面的影響。Trogdonetal.(2007)探討慢性心血管的疾病對保險公司的經濟負擔。Gaziano(2008)估計非洲心血管疾病治療的成本效益及經濟負擔。經濟研究106至於在國內的文獻中，大多以疾病盛行情形為基礎。如黃一展(1995)估計高血壓及其相關疾病之直接和間接成本。林璟鈺(1999)估計腦血管疾病患者(勞保病患)之直接和間接成本。許振榮(2001)估計中風住院病患之直接和間接成本。傅祖壇與李杰憲(2006)利用多因子群體歸因風險模式，估計改善心血管疾病患者之經濟效益。李杰憲與傅祖壇(2008)利用特徵價格法估計改善嚴重性心血管疾病的風險因子時患者之經濟效益。以上關於心血管疾病的文獻大部份是對於疾病成本的直接推估，較少對於改善疾病狀況效益的考量。其實，成本與效益的形式是人們維持身體健康所須負擔的成本及擁有健康身體所得到的效用。也就是說，經濟效益衡量可以將醫療照護影響評估的結果納入到傳統的經濟分析之中，發揮其關鍵的橋樑作用。因此，若能對心血管疾病的醫療照護費用進行評估，必能在心血管疾病的防治上，提供一個符合效益的經濟觀念。另外，站在經濟學的角度來看，患者選擇就醫或是為免於疾病發生所做的種種預防措施皆可視為一種經濟行為(economicbehavior)。如何把效用及經濟行為融入整個模型當中，是本文探討的方向。1.2Hotelling(1947)首次提出旅行成本法的概念，之後WoodandTrice(1958)將其應用於評估遊憩效益，旅行成本法因此大受歡迎而被廣泛地應用於推估戶外遊憩資源的價值，其後Cesario(1974)針對早期旅行成本法之缺點加以改進，才廣泛迅速地經由學者們較具體修正並推廣。旅行成本法最早在遊憩研究的應用是用於遊憩效益的評估，如Clawson(1959)利用消費者剩餘建立需求函數，估計遊客數量如何隨門票(entryfee)增加而變化；CesarioandKentsch(1976)則在旅行費用外納入旅遊時間考慮，考慮的旅遊時間包括旅行時間(traveltime)及遊憩區停留時間(on-sitetime)；McConnell(1975)同時考慮旅行成本與旅行時間，發展出總旅行成本法。Clarke(2002)利心血管疾病改善之經濟效益分析－旅行成本法之應用107用條件評估法和旅行成本估計法，估計醫療保健的願附價值。AlberiniandAlberto(2005)利用旅行成本法估計亞美尼亞的文化遺產場所的價值。Khan(2006)利用旅行成本法估計位於巴基斯坦北方的Margalla小山國家公園的願附價值。近十年來有關於台灣地區的實證有黃宗煌(1989)估計四個國家公園的混合旅遊需求函數，蕭代基(1988)估計福隆海水浴場的旅遊需求函數，WuandHsu(1989)估計淡水河水質改善的旅遊效益，陳凱俐與溫育芳(1995)估計開放宜蘭農工專校實驗林場為公共旅區的經濟效益。陳凱俐與林雲雀(2005)估計宜蘭縣各大遊憩區旅遊以不同旅遊需求設定下的遊憩效益，竺凱與鄭蕙燕(2005)評估東海岸賞鯨登船港口與賞鯨海域之遊憩效益，黃錦煌等(2006)估計台灣咖啡節活動的經濟效益。1.3有關醫療需求函數的估計，到目前為止文獻中多是個人之於健康知識問題(Kenkel,1991)或風險認知(Viscusi,1990;LiuandHsieh,1995;傅祖壇等,2001)的綜合性指標，以及醫療需求函數估計的研究(LiuandHsieh,1995;Getzen,2002;傅祖壇等,2001;JochmannandGonzalez,2004)。另外，一般關於醫療需求之研究多著重在探討影響醫療需求之因素，如時間成本(Grossman,1972;Cauly,1987)、不確定性(Arrow,1963;DardanoniandWagstaff,1990)、保險制度(Newhouseetal.,1982)、教育程度(Grossman,1972;DardanoniandWagstaff,1990)、健康狀況、年齡(Grossman,1972)、性別(Sindelar,1982)等。然而將個人健康指標內生化，運用旅行成本法推估醫療需求函數，並考量風險因子的改善所能獲得的經濟效益之實證研究，則無文獻探討。另外，過去文獻在研討醫療價格的設算上僅包含醫藥費用，然現實生活中除醫藥費用外，就醫地點的遠近也會影響個人的就醫行為，特別在國民健康保險實施後，個人就醫時所需支付的醫藥費用大幅降低，時間成本與交通成本在價格中相對重要，故若僅以醫藥經濟研究108費用來設算醫療價格，勢必無法真實反應出個人的醫療行為。在實證之文獻上，旅行成本法在價格設算上即考慮了時間成本與交通成本的影響，惟其在實證研究上多用於遊憩效益之評估(Clawson,1959;Antoni,2000)，而本文將嘗試把旅行成本法應用於醫療需求之研究，以醫藥費用、時間成本與交通成本設算醫療價格，並透過醫療需求的建構來了解醫療行為。本文利用「竹東及朴子地區心血管疾病長期追蹤研究」(cardiovasculardiseaseriskfactorstwotownshipstudy，CVDFACTS)(潘文涵1999)問卷中的心血管疾病患者之健康指標、社會經濟因素、家族病史、治療情形等資料，與健保資料庫中的醫藥部分負擔費用、掛號費等資料，作為進行心血管疾病之醫療照護需求函數的估計因素。我們的主要目的是評估台灣地區心血管疾病罹病改善之經濟效益。在這個前提之下要完成以下幾件事情：(1)發展出可以衡量心血管疾病之改善效益的模型。(2)使用台灣地區的資料估計因為風險因子的改善，進而降低罹患心血管疾病的機率，所產生的經濟效益。2.名詞定義與資料說明2.1本文要探討的心血管疾病是依照世界衛生組織(WHO,1980)中ICD_9CODE為410~414及430~438所指的是缺血性心臟病(IschemicHeartDisease)及腦血管疾病(CerebrovascularDisease)而言(詳見附錄)，若本文樣本在健保資料庫之醫療診斷紀錄中含有410~414或430~438之疾病代碼，即被認定患有心血管疾病。另外，依照流行病學的長期研究，造成心血管疾病大略有高血壓、高膽固醇、糖尿病、肥胖、吸煙、喝酒、遺傳因素的心臟病、老化(年紀越老，危險越高)、性別(在五十歲之前，男性罹患的危險大心血管疾病改善之經濟效益分析－旅行成本法之應用109於女性)。很明顯的，前六個風險因子是可以預防的，尤其是高血壓、高膽固醇、糖尿病、肥胖四個主要風險因子是可以控制的，若能控制好此四個風險因子，則心血管疾病的發病機率亦會隨之降低。本文欲探討之高血壓、高膽固醇、糖尿病、肥胖等風險因