新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿管理规定

新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿管理规定第一条为逐步完善新型农村合作医疗补偿方案，提高农民保障水平和扩大受益面，根据福建省卫生厅、福建省财政厅《关于完善福建省新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》[闽卫基妇(2008)44号]文件精神，结合我县实际，制定本管理规定。第二条本管理规定所称“特殊病种门诊补偿”指：需长期诊疗、但可不必住院治疗且年累计门诊费用较高的恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(含白血病)、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应治疗、精神分裂症治疗、慢性心功能不全、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫病、高血压(含中风)、糖尿病。第三条特殊病种的补偿管理方法：1.参合患者经县级(县医院、中医院主治医师签名、科主任审核、院长审批)及县级以上医疗机构明确诊断后，事先向县新农合管理中心报告、备案。实行按季度结算，限额补偿。2.个人在自然季度内自行选择一所新农合定点医院就诊。特殊病种门诊补偿须每年申请。3.新农合定点医院须对在本院门诊治疗的'参合患者建立特殊病种门诊治疗管理档案。4.特殊病种参合患者须携带《合作医疗证》、本人《身份证》或户口簿至所申请的新农合定点医院就诊。定点医院的经治医师在接诊时须核对患者的有关证件和院内特殊病种门诊治疗管理档案，对参合患者特殊病种所用药物须与所鉴定的特殊病种相关联，经治医师须在特殊病种门诊治疗管理档案上如实记录病情、检查、复查结果，登记治疗及用药情况，做到人、证、病、药“四相符”。门诊一次处方用药控制在2个月以内，对长期服用的属于补偿范围内的药品实行总量核定，即某种药品使用每季的总量一般不超过日用量乘以100的积。5.参合患者在乡级及乡级以上定点医院就诊，必须先行支付每次门诊的医药费用，保存就诊病历、项目清单和费用发票。每季度到选择的定点医院办理补偿。第四条特殊病种的补偿标准：1.特殊病种门诊不设起付线，参合患者一个季度的累计的门诊医药费用保内金额按50%的比例给予补偿。精神分裂症治疗的季度封顶线150元，年封顶线600元;高血压(含中风)、糖尿病、癫痫病的季度封顶线200元，年封顶线800元;恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(含白血病)、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、器官移植抗排异反应治疗、慢性心功能不全季度封顶线500元，年封顶线2000元;重症尿毒症透析一个季度封顶线2000元，年封顶线8000元;一个参合患者患有多个特殊病种的，门诊补偿金额为核定特殊病种的限额累加，门诊补偿年累计封顶线10000元。2.特殊病种门诊补偿时限仅在参合患者参合年度内有效。特殊病种参合患者于每季3月20-26日、6月20-26日、9月20-26日、12月20-26日到新农合定点医院办理当季门诊补偿手续，逾期不予办理。并提供以下材料：医药费用发票，项目清单，门诊病历;身份证或户口簿;合作医疗证;县外就诊的特殊病种患者还需提供疾病证明书。第五条特殊病种参合患者在本县选择非新农合定点医院就诊的门诊费用，不予补偿(县外就诊除外)。第六条定点医院不得将特殊病种参合患者其他疾病的门诊费用进行“搭车”收取，凡与参合患者所患特殊病种不相关的医药费用及参合患者自购的药品费用，不属于特殊病种门诊补偿范围，须另外开具处方和发票。一个参合患者患多种疾病的，须按特殊病种分别开具处方和发票。第七条定点医疗机构及医务人员须严格执行特殊病种门诊补偿管理规定。县新农合管理中心定期和不定期对各定点医院开展特殊门诊费用抽查，发现不属于特殊病种门诊补偿范围药品或检查项目的，按违规的比例从特殊病种门诊补偿总费用按比例予以扣除：如发现以虚假处方和医疗费用骗取新农合基金行为的，取消其新农合定点医院资格，当事人按有关规定严肃追究责任。第八条本规定实施时间为2008年7月1日至2009年12月31日，遇有上级政策变动，另行调整。第九条本规定由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。福建省浦城县人民政府