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12007年深圳市经济适用住房和公共租赁住房申请表申请表编号：SQ□□□□□□□□□□□□□（由街道办事处人员填写）第一部分：申请意向（必填）第二部分：申请人基本资料（必填）第三部分：共同申请人基本资料（必填）（一）共同申请人（1）1.符合申请住房条件类型（可多选）：①②①经济适用住房②公共租赁住房2.姓名李某3.性别：①①男②女4.出生年月1967年09月12日5.身份证号码4403011967091249106.联系方式（座机）123456787.联系方式（手机）123456789008.户籍迁入深圳市时间1998年10月10日9.婚姻状况：②①未婚②已婚③离异④丧偶10.婚姻状况形成时间（未婚不填）1995年05月19日11.户籍所在区：①①福田区②罗湖区③盐田区④南山区⑤宝安区⑥龙岗区⑦光明新区12.户籍所在地街道办事处（全称）深圳市福田区华富街道办事处13.户籍所在地社区工作站（全称）深圳市福田区华富街道办事处莲花二村社区工作站14.户籍所在地详细地址深圳市福田区红荔西路莲花二村60栋101房15.现居住地详细地址同上16.住房现状：③①承租非政策性住房②承租政策性住房③住父母或亲友家④其他17.现承租政策性住房的产权单位名称18.工作现状：③①机关事业单位(在编）②机关事业单位（编外人员）③国有（包括集体）、外资、民营企业④个体经营⑤失业⑥其他19.工作单位名称（全称）深圳市××实业有限公司20.失业证号21.社会保险号22.是否重点优抚对象：②①是②否23.残疾等级：_____①一级残疾②二级残疾③三级残疾24-1.姓名刘某25-1.性别：②①男②女26-1.出生年月1972年04月09日27-1.身份证号码44030119720409926028-1.户籍迁入深圳市时间1999年07月21日29-1.与申请人关系：①①夫妻②父亲③母亲④儿子⑤女儿⑥其他30-1.户籍所在区：①①福田区②罗湖区③盐田区④南山区⑤宝安区⑥龙岗区⑦光明新区31-1.户籍所在地街道办事处（全称）深圳市福田区华富街道办事处32-1.户籍所在地社区工作站（全称）深圳市福田区华富街道办事处莲花二村社区工作站33-1.户籍所在地详细地址深圳市福田区红荔西路莲花二村60栋101房34-1.现居住地详细地址同上35-1.住房现状：③①承租非政策性住房②承租政策性住房③住父母或亲友家④其他36-1.现承租政策性住房的产权单位名称37-1.工作（学习）现状：⑤①机关事业单位(在编）②机关事业单位（编外人员）③国有（包括集体）、外资、民营企业④个体经营⑤失业⑥在校学习⑦现役军人⑧其他38-1.工作单位（学校）名称（全称）39-1.失业证号12345640-1.社会保险号65432141-1.是否重点优抚对象：②①是②否42-1.残疾等级：_____①一级残疾②二级残疾③三级残疾申请人签名李某2（二）共同申请人（2）（三）共同申请人（3）（四）共同申请人（4）（可在第12页继续填写第4位以后的共同申请人资料）24-2.姓名李小某25-2.性别：②①男②女26-2.出生年月1997年02月14日27-2.身份证号码44030119970214038228-2.户籍迁入深圳市时间1999年07月21日29-2.与申请人关系：⑤①夫妻②父亲③母亲④儿子⑤女儿⑥其他30-2.户籍所在区：①①福田区②罗湖区③盐田区④南山区⑤宝安区⑥龙岗区⑦光明新区31-2.户籍所在地街道办事处（全称）深圳市福田区华富街道办事处32-2.户籍所在地社区工作站（全称）深圳市福田区华富街道办事处莲花二村社区工作站33-2.户籍所在地详细地址深圳市福田区红荔西路莲花二村60栋101房34-2.现居住地详细地址同上35-2.住房现状：③①承租非政策性住房②承租政策性住房③住父母或亲友家④其他36-2.现承租政策性住房的产权单位名称37-2.工作（学习）现状：⑥①机关事业单位(在编）②机关事业单位（编外人员）③国有（包括集体）、外资、民营企业④个体经营⑤失业⑥在校学习⑦现役军人⑧其他38-2.工作单位（学校）名称（全称）深圳市福田区莲花小学39-2.失业证号40-2.社会保险号41-2.是否重点优抚对象：②①是②否42-2.残疾等级：_____①一级残疾②二级残疾③三级残疾24-3.姓名25-3.性别：_____①男②女26-3.出生年月年月日27-3.身份证号码28-3.户籍迁入深圳市时间年月日29-3.与申请人关系：______①夫妻②父亲③母亲④儿子⑤女儿⑥其他30-3.户籍所在区：______①福田区②罗湖区③盐田区④南山区⑤宝安区⑥龙岗区⑦光明新区31-3.户籍所在地街道办事处（全称）32-3.户籍所在地社区工作站（全称）33-3.户籍所在地详细地址34-3.现居住地详细地址35-3.住房现状：______①承租非政策性住房②承租政策性住房③住父母或亲友家④其他36-3.现承租政策性住房的产权单位名称37-3.工作（学习）现状：______①机关事业单位(在编）②机关事业单位（编外人员）③国有（包括集体）、外资、民营企业④个体经营⑤失业⑥在校学习⑦现役军人⑧其他38-3.工作单位（学校）名称（全称）39-3.失业证号40-3.社会保险号41-3.是否重点优抚对象：___①是②否42-3.残疾等级：_____①一级残疾②二级残疾③三级残疾24-4.姓名25-4.性别：_____①男②女26-4.出生年月年月日27-4.身份证号码28-4.户籍迁入深圳市时间年月日29-4.与申请人关系：______①夫妻②父亲③母亲④儿子⑤女儿⑥其他30-4.户籍所在区：______①福田区②罗湖区③盐田区④南山区⑤宝安区⑥龙岗区⑦光明新区31-4.户籍所在地街道办事处（全称）32-4.户籍所在地社区工作站（全称）33-4.户籍所在地详细地址34-4.现居住地详细地址35-4.住房现状：______①承租非政策性住房②承租政策性住房③住父母或亲友家④其他36-4.现承租政策性住房的产权单位名称37-4.工作（学习）现状：______①机关事业单位(在编）②机关事业单位（编外人员）③国有（包括集体）、外资、民营企业④个体经营⑤失业⑥在校学习⑦现役军人⑧其他38-4.工作单位（学校）名称（全称）39-4.失业证号40-4.社会保险号41-4.是否重点优抚对象：___①是②否42-4.残疾等级：_____①一级残疾②二级残疾③三级残疾申请人签名：李某3第四部分：家庭年可支配收入申报情况（按申请人、共同申请人填写顺序依次填写，必填）单位：元（一）2006年家庭收入及家庭人均可支配收入情况（二）2007年家庭收入及家庭人均可支配收入情况第五部分：家庭总资产申报情况（按申请人、共同申请人填写顺序依次填写，必填）姓名2006年可支配收入43.工薪收入44.经营净收入45.其他经常性收入46.个人可支配收入合计2李某43-14800044-1—45-1—46-14800024-1刘某43-2—44-2—45-22000046-22000024-2李小某43-3—44-3—45-3—46-3—24-343-444-445-446-424-443-544-545-546-524-543-644-645-646-624-643-744-745-746-747.2006年家庭可支配收入合计6800048.2006年家庭人均可支配收入22667姓名2007年可支配收入49.工薪收入50.经营净收入51.其他经常性收入52.个人可支配收入合计2李某49-14800050-1—51-1—52-14800024-1刘某49-2—50-2—51-22000052-22000024-2李小某49-3—50-3—51-3—52-3—24-349-450-451-452-424-449-550-551-552-524-549-650-651-652-624-649-750-751-752-753.2007年家庭可支配收入合计6800054.2007年家庭人均可支配收入22667姓名汽车57.存款（元）58.现金（元）商铺（元）55.购买价格（元）56.现值（元）59.面积（ｍ2）60.购买价格（元）61.现值（元）2李某55-15000056-14500057-158-159-160-161-124-1刘某55-256-257-25000058-259-260-261-224-2李小某55-356-357-3600058-359-360-361-324-355-456-457-458-459-460-461-424-455-556-557-558-559-560-561-524-555-656-657-658-659-660-661-624-655-756-757-758-759-760-761-762.商铺坐落：姓名投资类资产67.其他资产（元）68.个人资产合计（元）63.股票（元）64.基金（元）65.保险（元）66.债券（元）2李某63-164-110000065-166-167-168-114500024-1刘某63-25000064-265-266-267-268-210000024-2李小某63-364-365-366-367-368-3600024-363-464-465-466-467-468-424-463-564-565-566-567-568-524-563-664-665-666-667-668-624-663-764-765-766-767-768-769.家庭总资产合计（元）251000251000申请人签名：李某4第六部分：申请人及共同申请人照片张贴处（按填表顺序张贴，可续）第七部分：申请家庭声明、承诺及授权委托书（必填）71.申请家庭声明、承诺及授权委托书一、申请家庭声明（一）申请人及共同申请人不拥有任何自有形式的住房和建房用地。自有形式的住房包括安居房（含准成本房、全成本房、社会微利房、全成本微利房）、房改房、经济适用住房等政策性住房，集资房，拆迁安置房，军产房，商品房，自建私房等；从2003年1月1日起至签订购房或租房合同之日，未曾转让过自有形式的住房。申请人及共同申请人在深圳市及户籍迁入深圳市前在国内其它城市未购买过政策性住房，未领取未购房补差款；申请人及共同申请人在本市现未享受廉租住房保障。（二）如申请本次公共租赁住房的，申请人及共同申请人均未租住政策性住房。二、申请家庭承诺以上声明、填报信息及所提交的申请材料全部属实。如有虚假，愿意承担责任。三、申请家庭授权委托书申请人及共同申请人同意授权委托住房保障资格审核部门到公安部门调查核实户籍及拥有车辆情况、劳动和社会保障部门调查核实缴纳保险与失业情况、地税部门调查核实纳税情况、规划国土房产信息中心调查核实拥有住房情况、中国人民银行调查核实《个人信用报告》、相关银行调查核实存款情况、证监部门调查核实拥有证券资产情况、保监部门调查核实购买商业保险情况等等。申请人签名、手印：李某；共同申请人（1）签名、手印：刘某；共同申请人（2）签名、手印：李小某；共同申请人（3）签名、手印：；共同申请人（4）签名、手印：；共同申请人（5）签名、手印：；共同申请人（6）签名、手印：；共同申请人（7）签名、手印：。×年×月×日第八部分：《选房通知书》领取方式（本市范围内，选择通过付费的邮政特快方式领取《选房通知书》的，需填写以下各项资料）72.投递地址深圳市福田区红荔西路莲花二村60栋101房73.收件人74.邮政编码75.联系电话李某5180351234567870-1.申请人70-2.共同申请人（1）70-3.共同申请人（2）70-4.共同申请人（3）70-5.共同申请人（4）申请人签名：李某5第九部分：初审（街道办事处填写）76.收件人意见：1、该表所填信息与提交资料内容相符2、资料齐全签名：王某×年×月×日77.第一次数据录入员签名：张某×年×月×日78.第二次数据录入员签名：袁某×年×月×日79.初审意见：（1）户籍条件及家庭成员关系：□合格□不合格（