XXXX无创机械通气在COPD中的应用

无创机械通气在慢阻肺中的应用神用地上的尘土造人将生气吹在他的鼻孔里他就成了有灵的活人…圣经·创世纪无创通气的发展史1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。1989年无创通气首次用于COPD呼衰治疗呼吸机-----帮助我们呼吸•呼吸机的发明，大大延长了我们的寿命，改善疾病预后•随着科学的发展，呼吸机的技术日新月异，一日千里。呼吸机相关理论，术语，模式纷繁复杂令人望而生畏，昏头转向SIMV同步间隙指令通气DataBaseIMV间隙指令通气CustomerProfilePSV压力支持通气IMV间隙指令通气CPAP持续气道正压IPPV间隙正压通气PEEPI/ES/TNPPVRISETIME无创机械通气机械通气有创机械通气双水平正压通气（BiPAP）目前常用的无创正压通气模式有5种：持续气道正压通气、双水平气道正压通气等无创正压通气的基本知识•无创正压通气（Non-invasivePositivePressureVentilation,NiPPV/NPPV）--以鼻罩或面罩的方式连接呼吸机--目前使用的机械通气基本都是正压通气•持续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）是最为常用的两种通气模式，•以后者最为常用。无创正压通气的应用范围•COPD急发•Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS）•手术后呼吸衰竭•神经肌肉疾病脱机哮喘肥胖低通气胸廓疾病其他：OSA，康复等（AJRCCM，2000）NPPV围手术期（外科，麻醉）康复治疗家庭，社区普通病房（呼吸，心内，神内，妇产，儿科）急诊科12无创通气的益处13VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September无创通气的临床作用询证医学证据表明•NPPV可作为急性加重期COPD的一线治疗手段。（推荐级别A级）•也可以用于稳定期COPD病例之一•男性，70岁，反复咳嗽、咳痰20年，气喘10年，加重1周。既往:吸烟50年•体查：神志清，口唇紫绀，呼吸促，R：30次/分，“三凹”征，桶状胸，双肺呼吸音对称，双肺呼吸音稍低，双下肺可闻少许湿罗音。•胸片：慢性支气管炎，肺气肿表现。•血气分析：PH：7.25PaCO2:70mmHgPaO2:50mmHg(吸空气)•该患者诊断是什么?•怎么治疗?•是否需要气管插管上呼吸机?再复习一下慢阻肺GOLD2013对于COPD的定义慢性阻塞性肺病（COPD），一种可预防和治疗的常见疾病，特征是持续性气流受限，通常为进行性，与气道和肺内对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。肺功能下降呼吸困难急性加重运动耐量下降健康状况恶化死亡气流受限一种以炎症为核心，气流受限不完全可逆，并呈进行性加重的疾病粘液纤毛功能障碍结构改变气道炎症全身效应Agusti.RespirMed2005;99:670-682.Agustietal.ERJ2003;21:347-360.Bernardetal.AJRCCM1998;158:629-634.与机械通气有关的病理生理•呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是COPD急性加重期呼吸衰竭的两个主要原因。COPD急性加重患者由于气道阻力增高和内源性呼气末正压(PEEPi)的影响,使呼吸功耗增加,产生呼吸肌疲劳。无创机械通气的治疗作用•已有大量的文献证实NPPV可减轻患者的呼吸做功和改善肺泡通气。•NPPV一方面通过正压帮助患者克服气道阻力,另一方面,通过提供外加的PEEP来抵消由PEEPi所引起的吸气功耗增加,部分取代呼吸肌做功,解除呼吸肌疲劳,改善呼吸衰竭。•PEEP起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气/血流比例，提高pao2，降低paco2,改善呼吸衰竭。慢阻肺急发使用无创通气指针AECOPD无创通气适应症:•------神志清，能配合无创通气•------中至重度呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸并出现矛盾呼吸•-------血气：PH7.30～7.35PaCO245～60mmHg•-------呼吸频率：25次/分符合上述2条即可应用BiPAP•刚才那个病人是否符合呢？慢阻肺慢性呼吸衰竭使用指针•1.症状：疲劳，嗜睡，气促等；•2.气体交换的异常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在50~54mmHg之间伴SatO2＜88%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；•3.经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素；（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；•无创通气的禁忌症---绝对禁忌症•心跳呼吸停止•昏迷：但PaCO2升高引起的可试用！•自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者•误吸可能性高:如颅内高压•合并其他脏器功能衰竭•面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩•不合作无创通气的禁忌症---相对禁忌症•气道分泌物多,排痰障碍•严重感染•严重呼吸衰竭:PaO2＜45mmHgPH＜7.20•上腹部术后•严重肥胖•上气道机械性阻塞:如肺癌•精神紧张,难以配合如何在实际操作中对慢阻肺患者实施无创通气治疗？上机效果判断常见问题处理患者不耐受常见不良反应处理呼吸机工作原理及调节biPAP呼吸机概念•BIPAP：是指双水平气道正压。•BIPAP是一个低压、电子压力控制的电动系统。它为需要帮助通气的病人提供恰当的压力和流速。•通过鼻、面罩提供压缩空气来增加病人的通气。BiPAP有什么临床意义•BiPAP：（Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP--双水平气道内正压）•IPAP:吸气相正压（InspiratorypositiveAirwayPressure,IPAP）--相当于气道峰压PIP--帮助病人克服阻力，增到病人通气量，减少病人呼吸做功•EPAP：呼气末正压（ExpiratorypositiveAirwayPressure,EPAP）--相当于呼气末正压PEEP或CPAP--抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸工作原理•当病人开始吸气时，这瞬间的变化使流速讯号高于漏气流速讯号。当自主呼吸（S和S/T方式）开始吸气时，机器就可感受到一个40毫升/秒，持续30豪秒的气流。压力控制的驱动讯号就发生变化以达到IPAP水平。工作原理在自动呼吸吸气末，机器可以感觉到瞬间讯号减少低于结合的Vleak和呼气开始讯号。压力控制的驱动讯号于是发生变化以达到EPAP水平。BiPAP呼吸机的通气模式•S：自主呼吸模式（自主呼吸稳定的轻度患者）•T：时间控制模式•S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止）•CPAP：持续气道正压通气模式（自主呼吸稳定的“更”轻症患者。这时呼吸机输出气流的压力是恒定的。常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量）•PC：压力控制模式常用参数•常用S/T模式：不仅白天使用，更建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气•IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O（由低到高逐步调节）•压力上升时间：50-100ms•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：12-15次/分（自主呼吸频率-2~3次----一旦出现中枢性呼吸暂停，维持有效通气；降低呼吸做功，让呼吸肌得到最大程度的休息）呼吸机的调节上机效果判断常见问题处理患者不耐受常见不良反应处理（一）行无创通气前的准备工作•维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态–滤网的清洗，更换–呼吸机、管路、鼻/面罩配套•人员培训（二）患者教育•解释接受无创通气的必要性•缓解病人的紧张情绪，教导鼓励病人•让清醒病人尝试自己佩戴鼻面罩•行无创通气后可能出现的问题及相应措施•强调：尽可能长时间行无创通气不能因无创通气而影响排痰•教会患者和家属如何迅速摘下面罩•鼓励主动排痰，指导吐痰•嘱咐患者有不适时及时通知医务人员（三）选择合适的面罩面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一（四）适应性连接•准备工作患者30°半卧位或坐位，（保持气道通畅和减少反流误吸）选择合适的鼻/面罩和呼吸机•三个步骤1、将面罩正确置于患者面部（一定要先连接面罩！）2、连接、开动呼吸机3、正确地用固定带固定鼻/面罩——三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气40VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September（五）床旁监测•鼻/面罩与面颊接触部是否漏气–漏气的危害：影响人-机协调性•人-机协调性判断–主要是指患者呼－吸气时相与呼吸机高－低压力转换是否一致–望、闻、问、切•通气效果——及时调整、与患者交流呼吸机的调节上机效果判断常见问题处理患者不耐受常见不良反应处理通气效果判断效果判断：呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善疗程：主要根据病情。急性：3－16小时/天，3－7天；慢性：4小时/天，夜间，长期治疗失败的原因（1）适应症不合适：（2）通气模式和参数设定不合理（3）不耐受：（4）罩和管道的重复呼吸：（5）气道阻塞：由于痰液的阻塞﹑睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等（6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。上机效果判断呼吸机的调节常见问题处理患者不耐受常见不良反应处理不耐受的原因及解决办法1呼吸机使用错误：逐一检查连接顺序；试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、新的罩）湿化水温是否合适？人机不同步3病人因素2病人不适或有不良反应未能及时处理。正在适应过程中人机不同步•1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸•2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP•3.气道阻力过高:排痰.解痉剂•4.精神紧张•1.漏气过多:•2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti•3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。患者因素呼吸机因素常见不良反应与防治•胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流，少说话。•误吸：半坐卧位，免饱餐，餐后休息半小时，胃动力药•口咽干燥：湿化器、水温合适，间歇喝水。•罩压迫和鼻樑皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力﹑间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气•漏气：（如上述）常见不良反应与防治排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高。鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等小结•无创机械通气能有效治疗AECOPD呼吸衰竭，减少住院时间、减少呼吸机肺炎发生率•对稳定期COPD患者能改善生活质量、减少再发急性呼吸衰竭、延长生存•随着临床认识的提高、呼吸机性能的改进，无创机械通气治疗COPD呼吸衰竭必将有广阔的应用前景•经济效益，社会效益，药品比例。。。。。多赢！Thankyouforyourkindattention！•以ST模式为例,将依次设定以下参数:•IPAP-吸气正压(8-25cmH2O)•EPAP-呼气正压(2-4cmH2O)•RespRate-呼吸频率(12-20)•RISETIME-上升时间•IPAPMax-最长吸气时间限制1-1.5”2.5”•IPAPMin-最短吸气时间限制0.6-0.7”•MAXI:E-最大吸呼比(1:1.5-2)•(根据IPAPM和RR计算值)•吸气触发-TRIGGER•呼气触发-CYCLE53呼气装置及漏气孔平台型呼气阀漏气孔工作原理流速感应：用一个气流转换在病人回路中把讯号转换成总气流流速（Vtot），包括气流进入病人肺的部分（估计病人流速Vest），以及病人回路的部分（估计漏气流速Vleak）。病人回路的漏气包括通过嘴和任何在密封面罩中出现的漏气。Vtot=Vest+Vleak