X年10月23日机械通气基本知识及VAP预防(荣晓倩)

机械通气基本知识及并发症VAP的防治济南市中心医院急诊科荣晓倩机械通气的历史负压呼吸机(“铁肺”)1928年Boston儿童医院无创通气首次用于临床20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用Theironlungcreatednegativepressureinabdomenaswellasthechest,decreasingcardiacoutput.IronlungpoliowardatRanchoLosAmigosHospitalin1953.机械通气的历史正压呼吸机1955年麻省总医院首次使用有创通气现已成为机械通气的标准机械通气对生理产生影响的原因正常人自主呼吸时，胸廓扩张、膈肌下移使胸腔内产生负压，从而气管到肺之间形成一个负压力梯度，产生吸气气流。机械通气是借助呼吸机进行呼吸，呼吸机产生正压，吸气过程中胸内压从-0.49kPa（-5cmH2O）增至+0.294kPa（+3cmH2O），这种胸内压和肺内压力的增加，是呼吸机对人体正常生理过程产生影响的基本原因。机械通气对呼吸生理的影响对呼吸动力学的影响1.增加肺顺应性机械通气后肺泡通气增加，减轻肺脏充血及肺水肿，复张萎陷的肺泡，改善肺泡弹性，从而增加肺顺应性。机械通气对呼吸生理的影响对呼吸动力学的影响2.降低气道阻力①扩张细支气管；②增加肺泡充气，提高肺泡压力，增加咳嗽和排痰效能，保持气道通畅；③缺氧缓解，呼吸性酸中毒的纠正，可使细支气管舒张；④如应用较慢的呼吸频率，较大潮气量，控制吸气流速，也可使气道阻力相对下降。机械通气对呼吸生理的影响对呼吸动力学的影响3．减少呼吸功机械通气应用适当，由于呼吸肌的工作被代替，呼吸功减少，氧耗量也降低，循环负担可减少。但是如呼吸机应用不当，自主呼吸与呼吸机拮抗，呼吸功反可增加。机械通气对循环系统的影响正常情况下，心输出量与周围静脉和中心静脉的压力差有关。自主呼吸时，吸气期间胸内负压增大，中心静脉压下降，使周围静脉与中心静脉之间的压力差增大，促使静脉回流及心脏充盈。机械通气时，胸膜腔及肺内成为正压，导致静脉回心血量减少，心输出量下降，血压降低。机械通气对中枢神经系统的影响机械通气时，如通气过度，PaCO2低20mmHg，脑血流量可减少到正常血流量的40%。这与呼吸性碱中毒使脑血管收缩、脑循环阻力增加有关。过度通气减少脑血流量的同时，脑脊液压力也降低，故可降低颅内压，减少头部创伤后的脑水肿。机械通气对肾功能的影响机械通气可使肾血流量、肾小球滤过率和尿量减少，尤其加用PEEP时更为明显。其原因与机械通气时心输出量减少和血压降低、肾血流灌注下降有关。机械通气的适应症窒息严重呼吸困难或呼吸窘迫严重低氧血症：FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg严重高碳酸血症机械通气治疗前需要做何准备心理上给病人以安慰尽量纠正病人的生理紊乱建立有效的静脉通路准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机建立气道正压通气的两大基本类型正压通气可分为“定压”和“定容”两大类定压型通气以气道压来管理通气定压型通气时，气道压是独立参数，而通气容积是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关许多通气模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都是在定压通气基础上改进的，故统称为压力预设通气正压通气的两大基本类型定容通气预设通气量和流速限制（正弦波、减速或恒速波型），呼吸机送气达预设容积后停止送气，依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气定容通气时，气道压和肺泡内压是从属变化的，故应监测气道压并设置报警限定容通气构成了VCV、VA-CV、IMV和SIMV的基础，故可将它们统称为容积预设通气常用通气模式控制通气辅助通气辅助-控制通气同步间歇指令通气压力支持通气控制通气（controlledventilation,CV）呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均由呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸辅助通气（assistedventilation,AV）在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。最常用的辅助通气—压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。辅助-控制通气（assist-controlventilation,A/C）CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。同步间歇指令通气（Synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。SIMV(VCwithPS)呼吸机的参数设定潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度（Trigger)报警界限不同通气模式的参数设定VCVFiO2,VT,RR,I/EPCVFiO2,IP，RR,I/EPSVFiO2、Trigger、PSA/CFiO2、Trigger、VT,RR,I/ESIMVFiO2、Trigger、VT,RR,I/E潮气量（Tidalvolume,VT）VT的设定因人而异，目前，VT多设为5～8ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。呼吸频率（Respiratoryrate,RR）呼吸频率一般设为12～20次/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。吸呼比(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.5～2。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2～2.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：1～1.5。（4）必要时，可应用反比通气1～2：1。吸气流速（Inspiratoryflowrate）．•在定容型控制呼吸时，一般设定在40-100L/min•高流速，可以减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压。•低流速，可以减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。吸气压力（inspiratorypressure,IP）压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH2O左右。压力支持水平（pressuresupport,PS）压力支持水平一般设置在10～20cmH2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5～6cmH2O时，可以考虑停用压力支持。吸氧浓度（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%，PaO2应60mmHg。氧中毒0.430天0.72天1.030小时触发灵敏度(Triggersensitivity)压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5～-1.5cmH2O。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。呼气末正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP)如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg为应用PEEP的指征。压力和功能残气容积（FRC）的曲线形态类似“S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上1-2cm处，为最佳PEEP。呼吸机相关性肺炎护理干预呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管机械通气(mechanicalventilation，MV)治疗后48h，或原有肺部感染使用呼吸机48h后发生新的感染，并经病原学证实，或在人工气道拔管48h以内发生的肺部感染。定义病因学大多数是细菌，以革兰阴性杆菌最常见:铜绿假单孢菌变形杆菌属不动杆菌属金黄色葡萄球菌早发的VAP≤4天主要是非多重耐药菌迟发VAP≥5天为多重耐药菌诊断标准肺炎发生在机械通气48h以后或者脱机72h内。机械通气期间出现发热，体温38℃。气管内吸出脓性分泌物。涂片革兰染色可见细菌：白细胞增多,计数≥10.0×109/L。深部痰培养检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌。胸部X线片出现新的渗出性病灶。在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，氧合指数下降大于30％。高危因素1.人工气道的建立方式及时间气管切开后VAP的发生率明显高于其他方式建立的人工气道患者，尤其是先经口(或经鼻)气管插管再行气管切开者。人工气道建立时间越长，机械通气时间越长，发生的几率越高。原因：插管本身引起气道黏膜受损，其次插管过程中可增加咽部定植菌吸入到下呼吸道的几率。原因：机械通气病人吞咽活动受到抑制，而且大多插入鼻饲管，使食管下段括约肌松弛，同时气管导管气囊的压迫亦减弱了食管上段功能，使胃肠道分泌物反流至口咽部，而气管插管病人会厌无法闭合，使口咽部的分泌物积聚于声门下和气囊上方，当气囊内压过低时，声门下含大量细菌的分泌物可顺着气囊皱褶或气囊与气管内壁之间进入下呼吸道。2.胃肺逆行感染原因：长期使用抗生素可导致菌群失调，细菌谱从原本以条件致病菌和G＋球菌为主，转以G一杆菌及难治性的铜绿假单孢菌为主，并高达50%,同时长期使用类固醇激素，使患者易感性增加。3.大量广谱高效的抗生素和激素的使用4.交叉感染护士如未能做到不同操作前后更换手套或洗手，可使病原菌在手、环境、设备之间循环污染，导致医院感染发生。5.口腔护理不到位对于气管插管的患者操作人员由于害怕导管脱出，口腔护理就不彻底，尤其是口腔分泌物多时，这就给细菌的繁殖创造了有利的环境。6.具有严重的基础疾病ICU收治的患者大多年龄较大、体质弱，且基础疾病较多，在治疗基础病的过程中，激素的应用使免疫防御功能严重受损，抵抗力差，尤其以气管切开病人易发生。原有呼吸系统疾病者及吸烟者感染VAP机会更高，其在ICU发生感染的机会要比普通病房高2~10倍。集束化治疗——Bundle是指运用循证医学,将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起,使患者在住院期间得到最好的处置,国外已成功应用于ICU预防VAP——Bundle1.加强人工气道的管理保持呼吸道通常和有效的气道湿化(1)用无菌注射用水持续点滴，加温湿化，调节水温在37℃。(2)有效吸痰：严格的无菌操作。(3)做好气囊管理，每次气囊放气前应充分吸净气囊周围的分泌物，保持适当的气囊内压。(4)呼吸机管道、湿化器、雾化罐24h更换一次，及时清除呼吸机管道内的冷凝水，护理病人时要注意使呼吸机管道的水平面保持一定的倾斜度防止倒流。选择合适的呼吸机参数，做好血气检测，及时调整参数，减少上呼吸机的时间，防止气压伤。2.防止胃肺逆行感染控制胃内容物的反流和误吸是防止VAP的重要环节(1)病情允许情况下病人床头抬高30~45°，以减少胃内容物反流。(2)严格口腔护理每天2次。操作时要求2人协作，1人固定插管，另1人进行擦拭，擦拭时动作要轻柔，防止刺激患者出现吞咽、恶心、呕吐等症状，减少误吸的机会。(1)口腔护理前，气囊一定充满气体，以防口水顺气管插管流人下呼吸道造成肺部感染。(2)至少两名护士同时完成，切记一名护士一定要固定好气管插管。(3)固定插管前，检查气管插管距门齿刻度是否准确。(3)