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编号：融资意向表填表日期：年月日一、企业基本情况企业全称（盖章）成立时间所有制性质经营范围主要技术或产品1.2.3.上年度企业财务情况销售收入净利润税金注册资本总资产净资产员工总数单位地址邮政编码联系人联系电话传真二、企业融资的一些基本意向已落实融资的情况融资金额融资时间融资方式□1、风险投资（占股权的比例：投资机构名称：）□2、组合投资（股权投资：万元，占股权的比例：）（债权投资：万元，方式：）（投资机构名称：）□3、贷款（贷款金额：万元，银行名称：）□4、其他（具体说明：）近期融资需求拟融资数额融资时间融资方式□1、风险投资（占股权的比例：）□2、组合投资（股权投资：占股权的比例：）（债权投资：方式：）□3、贷款（）□4、其他（具体说明：）若引进风险资金，是否赞同投资机构对企业战略和内部管理运营体系的修正制订提供帮助支持：□是□否三、其它意向（若填表企业有其它意向或需求，而在本表格未能反映出来，请在下面予以简述）