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上海张江中小企业信用担保中心第1页共6页1贷款担保申请表重要提示：本表系本中心业务受理信息表，申请人信息的详尽程度直接关系到业务受理的处理速度、授信额度及放贷条件等效果。请申请人尽量详细填写以下信息表。申请人根据实际内容多少调节表格大小，但定量指标可增勿减，定性指标（或信息）根据实际情况调整。上海张江中小企业信用担保中心第2页共6页2§1担保申请情况申请贷款担保金额申请贷款担保期限申请贷款银行申请贷款用途与计划计划还款来源§2公司基本信息企业名称成立时间注册地税收户管地办公地址企业性质资信等级评估单位姓名身份证号联系电话E-MAIL法定代表人企业联系人公司简介注册资本实收资本总资产所有者权益前年（2007年）销售额利润总额上海张江中小企业信用担保中心第3页共6页3去年（2008年）销售额利润总额今年(2009年)计划销售额利润总额今年(2009年)已完成销售额利润总额企业资质及相关荣誉内容时间颁发机构相关证照营业执照组织机构代码证税务登记证贷款卡编号年检/年月往来银行及帐户情况开户银行帐号基本户一般户一般户员工构成员工总数其中：大学以上学历股东结构股东名称证件号码出资金额占比合计主要管理人员姓名职务联系电话学历过往借款情况贷款银行金额贷款性质反担保方式期限上海张江中小企业信用担保中心第4页共6页4对外担保情况被担保公司名称贷款银行担保金额贷款期限法律诉讼与仲裁说明原告被告案由诉讼金额§3公司经营信息公司与行业情况介绍市场情况（如市场容量、市场份额、经营模式等信息）上海张江中小企业信用担保中心第5页共6页5技术水平其他§4反担保情况抵(质)押抵(质)押人1全称抵(质)押物名称预估价值说明补充说明:抵(质)押人2全称抵(质)押物名称预估价值说明补充说明:保证保证人名称联系人注册资本联系电话上海张江中小企业信用担保中心第6页共6页6基本账号开户行及账号贷款卡号总资产所有者权益补充说明:声明书本人已阅《上海张江中小企业信用担保中心实施办法和操作流程》；本人保证向担保中心提供的一切材料（包括但不限于：《担保申请表》、《所需材料清单》与《反担保材料清单》所提供的材料等）不存在任何重大遗漏、虚假陈述或严重误导，并对其内容的真实性、准确性和完整性负个别及连带责任。法定代表人或法人授权委托人（签字）：财务负责人（签字）：申请企业（公章）：签章日期：