贷款申请表

1S-LN(4/11)本處專用本處專用本處專用本處專用::::OfficeUse:L申請號碼申請號碼申請號碼申請號碼11-11-AppNo.二二二二ΟΟΟΟ一一一一一一一一年年年年四四四四月學期月學期月學期月學期────────────貸款申請表貸款申請表貸款申請表貸款申請表ApplicationforLoan–April2011Semester重要事項重要事項重要事項重要事項ImportantNotes1.任何人士
，凡有意報讀公開大學遙距學習／兼讀制面授課程並附有學分的科目，均可申請。[
有關申請資格詳情，請參閱香港公開大學「學費資助計劃」申請指引（「申請指引」）所載第2.2段。]Anyperson
whointendstoregisterforanydistance-learning/part-timeface-to-facecredit-bearingcourseatOUHKmayapply.[
Fordetailsoneligibility,pleaserefertoparagraph2.2oftheGuidanceNotesforOUHKStudentFinancialAssistanceScheme(“GuidanceNotes”).]2.填寫本申請表前，須細閱香港公開大學「學費資助計劃」簡章及申請指引。ReadtheLeafletandGuidanceNotesforOUHKStudentFinancialAssistanceSchemebeforecompletingthisapplicationform.3.在適當地方清楚以英文填寫本申請表。若有任何更正，須在旁邊簽署證實。如有需要，可另加白紙或複印有關表格。填寫*項時，請刪去不適用者。CompletetheformclearlyinEnglishasappropriate,andinitialagainstanycorrections.Useadditionalorduplicatedsheetsifnecessary.Deleteifinappropriatefor*items.4.你在此申請表所提供的個人資料會用作一切學生及大學的行政管理用途。不成功的申請人的個人資料會被銷毀。若你未能提供完整及準確的資料，大學可能無法處理你的申請。大學會將你所提供的資料保密，但亦可能將資料交予大學有關人員及為大學提供服務的其他人員及機構。你有權查閱及改正你的個人資料，如有需要，請聯絡保障資料主任。ThepersonaldataprovidedonthisformwillbeusedforstudentandUniversityadministrationpurposes.Allpersonaldataofunsuccessfulapplicantswillbedestroyed.Ifyoufailtoprovidecompleteandaccurateinformation,theUniversitymaynotbeabletoprocessyourapplication.TheUniversitywillkeepthepersonaldataprovidedconfidentialbutmayneedtodisclosetoappropriatepersonnelintheUniversityandotherpartiesprovidingservicestotheUniversity.Youhavetherightstorequestaccesstoandcorrectionofyourpersonaldata.Ifyouwishtodoso,pleasecontacttheDataProtectionOfficer.5.大學於這學期接受兩輪申請。Tworoundsofapplicationwillbeinvitedforthissemester.截止申請日期截止申請日期截止申請日期截止申請日期ApplicationDeadline資助類別資助類別資助類別資助類別AssistanceType申請資格申請資格申請資格申請資格Eligibility*首輪FirstRound17/12/2010助學金Bursary舊生Forcontinuingstudents24/12/2010貸款Loan新生及舊生均可Fornewandcontinuingstudents第二輪SecondRound4/3/2011「一年後償還」貸款PayAfterOneYearloan舊生Forcontinuingstudents「在學償還」貸款PayAsYouLearnloan新生Fornewstudents*請參閱「申請指引」內所述各項資助類別的申請資格。任何於首輪截止日期後才收到的申請表，將撥作「第二輪申請」考慮（舊生可獲「一年後償還」貸款，新生只可獲「在學償還」貸款）。*Pleaserefertotheeligibilityoftherespectiveassistancetypeasstatedinthe“GuidanceNotes”.Anylateapplicationreceivedafterthefirstrounddeadlinewillbeconsideredas“secondroundapplication”(“PayAfterOneYear”loanwillbeofferedtocontinuingstudents,andonly“PayAsYouLearn”loanwillbeofferedtonewstudents).6.請於截止日期前將填妥之申請表連同有關證明文件的副本，交回或郵寄九龍何文田牧愛街30號5樓A0511室香港公開大學教務處學生事務組。申請表不可以傳真方式遞交，申請日期以郵戳為準。ReturnthecompletedformandphotocopiesofthesupportingdocumentstoStudentAffairsOffice,Registry,OUHK,RmA0511,5/F,30GoodShepherdStreet,HoManTin,Kowloonbythespecifieddeadlines.Faxcopiesofapplicationformswillnotbeaccepted.Applicationsshouldbepost-datednolaterthanthespecifiedapplicationdeadline.…………………………………………………………………………………...第一部份第一部份第一部份第一部份個人資料個人資料個人資料個人資料SectionIPersonalParticulars學生編號StudentNo.香港身分證號碼HKIDNo.(新生毋需填寫此欄Leaveblankfornewstudents)稱銜*先生/女士Title*Mr/Ms英文姓名EnglishName中文姓名ChineseName電話（住宅）TelNo.(Home)(公司)(Office)傳呼機/流動電話號碼Pager/MobilePhoneNo.通訊地址CorrespondenceAddress(如通訊地址有更改，請通知入學及學生紀錄組。PleaseinformAdmissions&StudentRecordsOfficeifyourcorrespondenceaddresshasbeenchanged.)申請人在港居住年期:PeriodtheapplicanthasbeenresidinginHongKong:________年years_________月months第二部份第二部份第二部份第二部份科目詳情科目詳情科目詳情科目詳情[[[[適用於第二輪適用於第二輪適用於第二輪適用於第二輪申請發還已繳學費申請發還已繳學費申請發還已繳學費申請發還已繳學費]]]]SectionIIDetailsonRegisteredCourse(s)[For2ndRoundApplicationOnReimbursementBasis]請填上科目編號及已繳學費Pleasefillinthecoursecodeandtuitionfeepaid.貸款會直接發還給申請人(適用於第二輪申請，及已繳學費註冊的科目)Reimbursementtoapplicant(onlyapplicabletocourse(s)paidandregisteredforthesecondroundapplication)科目編號(coursecode)學費(tuitionfee)科目編號(coursecode)學費(tuitionfee)152637482第三部份第三部份第三部份第三部份就業情況就業情況就業情況就業情況SectionIIIEmploymentInformation請在適當的空格內加上號，並提供有關的資料。申請人年齡:Pleaseputa“”intheappropriateboxandprovidethenecessaryinformation.Age:_________________申請人於於於於1/4/2009-31/3/2010期間期間期間期間的就業情況Applicant’semploymentdetailsduringtheperiodof1/4/2009–31/3/2010請提供在職／在學的資料。申請人如在該期間曾轉職，請順序填寫每項工作的所需資料。Pleaseprovidetherequiredinformationofemployment/study.Iftheapplicanthadchangedjobsinthespecifiedperiod,pleaseprovideinformationofeachjobinchronologicalorder.全年總收入在職Employeda)職業及職銜(請註明全職“F”/兼職“P”)occupation&position(pleasespecifyfull-time“F”/part-time“P”)b)公司/僱主名稱(如為自僱，請提供商業登記副本及利得稅單副本)nameofcompany/employer(ifself-employed,pleaseprovideaphotocopyoftheBusinessRegistrationCertificateandProfitTaxReturn)c)公司/僱主地址及聯絡電話號碼addressandcontacttelephoneno.ofcompany/employerd)在職時期employmentperiod在學Studyinga)學校名稱(請註明全日制“F”/兼讀制“P”)nameofschool(pleasespecifyfull-time“F”/part-time“P”)b)程度及年級studylevelandyearofstudyAnnualIncome(1/4/2009-31/3/2010)a)(F/P)*b)c)Tel(電話):d)由From(月Month)(年Year)至To(月Month)(年Year)a)(F/P)*b)c)Tel(電話):d)由From(月Month)(年Year)至To(月Month)(年Year)a)(F/P)*b)c)Tel(電話):d)由From(月Month)(年Year)至To(月Month)(年Year)如申請人在1/4/2009–31/3/2010期間曾失業，請說明失業的時間及原因（例如：受傷、患病、公司結業等）。同時亦請提供失業前工作的資料（例如：公司/僱主名稱、職業、職銜及薪金）及失業證明文件（例如：解僱信副本）。Iftheapplicanthasbeenunemployedbetween1April2009and31March2010,pleasestatetheperiod(s)ofandreason(s)(e.g.injuries,illness,closedownofb