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中低收入国家卫生政策分析：一个对1994-2007出版的文献的评述露西·吉尔森1,2,3*尼卡·拉斐尔1摘要：本文对分析中低收入国家卫生政策过程的文献进行第一次评述。根据对两个主要国际数据库的系统检索，本文根据政策主题、问题线索和地理范围描述了1994-2007年间文献出版情况，并批判性评价了优势和不足。这篇评述的总体目标是为今后该领域的工作提供一个平台。我们从初步检索到的数千篇文献中，筛选出391篇与研究主题密切相关的，并详细分析了其中对中低收入国家卫生政策变化过程进行实证分析的164篇文献。这些文献清晰的显示中低收入国家的卫生政策分析还处于初始阶段。这些实证研究文献虽然数量很少、覆盖面和深度也非常有限，但依然反映了政策领域和主体的多样性，也反映了不少研究中存在的问题。此外，大多数文献都只局限于对一国或多国政策变化过程的表面描述。但是这些文献的总体特征仍然清晰的显示出了把政治、议程和权利整合进卫生政策研究的重要意义。这些研究增进了对影响政策变化过程和结果的影响因素的理解，将有助于将来政策开发和实施行动的提高和改进。本文在最后罗列了中低收入国家卫生政策研究领域需要加强的5个关键因素。它们包括能力培养、致力于严格的分析工作和关心支持政策变化过程的系统性连续性机构的建立等方面。关键词：卫生政策、政策研究、方法关键信息：中低收入国家卫生政策研究的文献明确的描述了必须把政治、议程和权利整合到卫生政策研究和卫生系统发展实践中去然而，中低收入国家卫生政策研究出版机构仍然处于小型、分散、参差不齐和局限于本质描述状态；他们被北方组织（Northernorganizations）所主导。在中低收入国家深化和拓展卫生政策研究工作过程中将需要大量的资金去支持相关能力培养、致力于严格的分析工作和关心支持政策变化过程的系统性连续性机构的建立工作。背景介绍在1990s一些研究者(Walt1994;Reich1995;Barker1996)号召在中低收入国家使用一种新的卫生政策研究方法。他们指出，截止当前，卫生政策评价主要集中于技术内容和设计，而忽视了承担政策研发和实施的主体和政策过程以及与政治决策相关的预算较少的背景。他们强调说这是一种鼠目寸光的行为，因为它无法解释为什么有些政策成功了而其它的却失败了，也无助于政策制定者和管理者制定和实施未来的政策战略。他们最终一致呼吁采用新的思维模式进行卫生政策研究，以增进对影响政策变化过程和结局的因素的理解。这些学者们尤其号召使用那些把政治、议程、权利整合进卫生政策研究的研究模式。想法、知识、利益、权利和公共机构通过议程影响决策的制定。关于议程的研究主要关注公共政策，主要着眼于的问题的定义、议程的设定、政策的制定、修订、实施和评估（Parsons1995）。它是基于这样一种认识：政策是一种政治和社会进程的产出并由政治和社会进程构成。政治制度和政府机构在政策制定中的角色是这个分析的重要方面，但是它也注意和考虑1南非约翰内斯堡威特沃特斯兰德大学卫生政策中心2英国伦敦学校和热带医学学院卫生经济和筹资项目3南非开普敦大学公共卫生和家庭医学学院*通讯作者,AnzioRoad,Observatory,7925,SouthAfrica.E-mail:lucy.gilson@uct.ac.za7925到包括私立部门、民间社会组织和中低收入国家的国际机构在内的非政府角色。具有广泛社会科学基础的多学科方法在这个领域内被广泛关注和应用以加强政策制定。在欧美国家，这是个非常完善的领域(Parsons1995;Fischer2003)，而且还在1990s早期被引入到了中低收入国家公共部门改革活动中(Nelson1990;GrindleandThomas1991;Toye1992;HaggardandWebb1993)。因此，在开始号召使用这种分析方法后的15年间，中低收入国家都开展了哪些研究？是由哪些人开展的？带着这些问题，本文开始了对这些国家相关卫生政策研究文献的评述。公平卫生系统联盟和EQUINET（一个关于东部非洲和南部非洲卫生公平的地区性网络）都是支持在国内和国际范围内研究如何促进中低收入国家卫生政策和系统发展以追求更好的卫生公平的组织。本研究就是由这两个组织所承担的。本文只是通过勾画已经进行的工作，描绘出一些政策变化过程的总体观点并从关注重点和方法论角度对这些工作进行批判性评价，为今后在这种背景下的研究工作打下一个基础，而不对关于政策变化文献成果进行系统性总结。文献评述的方法这篇用英语发表的关于卫生研究文献的叙述性评述是基于1994年到2007年7月所出版的文献所进行的研究（最后的检索是2007年8月进行的）。开始时间选择1994年是因为Walt和Gilson在这一年发表了第一篇号召在中低收入国家更加广泛地应用这种研究方法的文章。本文也提供了一种被广泛应用的文献评述研究框架。本文分为4个部分。首先用一定范围的关键词检索了PUBMED数据库和国际社会科学参考书目数据库（见框１）。另外，还通过手工检索相关杂志添加了一些与本文研究目的密切相关的文献。框１检索条件和选择标准检索条件：healthANDpolicy;healthANDpolicyANDimplementation;healthAND‘policyanalysis’;healthANDpolitics;healthANDpolicyANDagendasetting;healthANDpolicyANDpower;healthANDpolicyANDinterests;healthANDpolicyANDdiscourse;healthadvocacy;healthANDconstruct*ANDAfricaORAsiaORLatinAmericaORCaribbeanORPacificORMiddleEastOREastEuropeORdevelopingcountriesORtransitionalcountriesNOTUSORAmericaORUKORAustraliaORCanadaetc.纳入标准,第2-3步:用英文出版可获得全文以卫生政策为重点考虑了政策变化过程和/或影响因素考虑了包括传统国家在内的中低收入国家的经验使用被广泛接受的方法纳入标准,第3-4步:主要基于实证研究或有明确的实证基础完全或主要以国内或国际政策变化的经验为主(研究在宏观和/或微观层面上广泛开展)使用被广泛接受的方法其次，检查初步检索到的数千篇文献的列表和摘要，并剔除了不符合纳入标准（见表1）的文献。绝大多数被剔除的文献都是关于地域重点或者是政策的结果或设计（如关于新的公共卫生干预效果的流行病学和临床分析，而没有考虑政策过程是怎样影响这些结果的）。在这个阶段，所有成员均独立工作。第三，研究成员们共同对剩下的391篇文献（列表从以下地址可以获得：）进行了分析，从而对这些文献的一些特征进行了更加广泛的描述，并最终列出了其中164篇文献在下一步进行更加详细的分析。这个阶段，大部分着眼于概念、理论或方法论方面研究的文章被剔除掉了。因为我们所关注的核心是围绕中低收入国家政策过程进行的实证研究。此外，尽管中低收入国家的政策过程也会受到像全球化这样的宏观背景的影响，我们把主要精力放在政策分析的中观和微观因素，这些因素都是关于政策是如何开始制定的、是谁把它推进了政策议程以及政策实施的机构的体制结构和影响政策制定及其结果取向的核心人物的影响等方面的(HudsonandLowe2004,p.8–9)。因此，尽管对中间力量如何通过像国际机构这类宏观层面的因素影响国家政策进程也非常感兴趣，但我们没有对不考虑具体国家经验的全球或国际机构进行太多的研究。分离出研究的不同层次并不是件太容易的事情。例如，我们决定把一篇分析在中低收入国家开展的研究是如何影响国际机构政策（Philpottetal.2002）的文章纳入到我们的研究队列中，是因为它是在更加复杂的国家国际间政策转化过程中会直接影响到国家层面政策开发的一个因素。所有的剔除工作都是在经过研究成员间相互讨论之后才做出的决定。第四，我们详细分析了最后那164篇文献中的政策和研究议题，同时也分析了它们方法上的优点和缺点。本文最大的不足之处就是只有英文版的。此外，相关书的章节、博士论文和灰色文献并没有被纳入到这次研究范围之内。因此，并不能说本文是充分利用1994-2007年间所有可及的中低收入国家卫生政策研究相关著作而作出的充分全面的调研。然而，众所周知，一些博士论文和灰色文献已经被已发表的文献所引用。而且，在与主要研究者们访谈过程中，我们也发现几乎所有相关内容都已经被我们囊括进来了。另外，更重要的是，本文是为了描绘政策研究著作的现状，而不是研究特定政策或政策变化的所有证据。有人建议再进行些其它语言的文献研究。虽然只局限于英文文献可能多少会影响到我们的评估工作，但遗漏部分文献并不会影响我们整体的研究工作。我们也注意到，方法论上的区分是最艰难的。正如下面将要讨论的那样，政策研究著作多种多样，但极少提及方法论细节。尽管如此，我们仍然试图根据所拥有的比较充分的方法学证据和/或权威论述作出整体的判断，以排除那些最差的文献。接下来将要讨论的是我们在这些文献中所发现的方法论上的优点和不足。1994-2007中低收入国家卫生政策研究的总体状况这些著作的四个主要特征是小规模、多样化、零碎、被北方组织的作者们主导。论规模，与13年间只有391篇文献相比，在PubMed上，仅在2006年，关于非洲HIV/AIDS的文献就多达612篇，关于亚洲、非洲卫生筹资的分别为588篇和333篇。同时，一篇评论（Saetren2005）显示，1985-2003年间，在国际范围内各个领域和部门的政策实施文献有2429篇，只2000年就有153篇。多样化和零碎性特征通过这些文献的研究主题、地域性和发表的杂志表现出来。表1描述了所涉卫生政策领域的广泛性。包括关于特定政策问题的文献在内，只有6个领域的文献超过了20篇。虽然多数都是关于政策变化过程的实证研究报到，但只有3组是集中研究政策过程的特定方面。正是通过这些政策过程，国际政策得以转化为国内政策（国际国内政策转化）；新的政策方法或选择得以倡导和推广（倡导）；政策研究影响到政策争论和决策（研究与政策）。只有五十几篇阐述了关于卫生政策研究的独到见解，尽管它们也没有重点研究政策的演变。绝大部分文献只是在讨论如何引导相关角色（如医务人员和患者）的态度、知识和思想，以及他们的知识、态度和思想是如果影响他们的行为和政策的实施的。它们提示出社会、文化及组织规范等因素对相关角色的影响。一些文献研究政策叙述、具体的政策实施者是如何重新表述这些政策及在政策叙述中所蕴含的权利和利益的暗箱操作；另一些则研究价值、规范、权利和利益在具体的卫生政策中是如何表达出来的；其它还有一些文献则是在探讨在特定背景下构建卫生系统运行机制所产生的社会政治影响。只有299篇（77%）文献有明显的地域性特征。其中，44%（133篇）是关于非洲的，亚洲和中东有32%（96篇），拉丁美洲和加勒比海有18%（53），其余6%（17篇）反应中欧和东欧经验。这种地域特征至少部分反映了数据库检索中的语言集中趋势。重要的是，有255篇（65%）文献都是只研究某一个国家的经验，7%(28)介绍多个国家的经验，4%(16篇）为单纯的地区性经验。只有16个国家有超过5篇文献超过10篇的只有5个，没有一篇针对具体某一个国家的经验进行综合分析的文献。从表2可以看出这些文献主要集中于卫生政策核心期刊中。其中，卫生政策和规划有73篇，34%在核心期刊，占总数的19%；社会科学与医学有41篇，19%在核心期刊，占总数10%。然而，几乎有同样多的文献发表在一系列包含不同学科范围的非核心期刊上。有两种期刊（WHO简报和国际发展杂志）超过10篇，其它92种期刊上只有1-2篇。非核心期刊上主要是公公卫生、热带医学和发展研究方面文献。在所属组织方面，有三分