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為收入或資源有限之人士提供的醫療保險郵遞申請表和填表說明若希望獲得免費的協助填寫Medi-Cal申請表服務，請與當地的社會福利辦事處聯絡。耆英護理牙科保健緊急醫療載送藥房服務物理治療療養院護理孕婦就業父母嬰兒／兒童視力保健殘障人士家庭MC21010/07INSTRUCTIONS什麼是Medi-Cal？•為居住在加州，收入和資源低於規定的合格人士而設的醫療保險。什麼人可以申請Medi-Cal？•65歲或以上的人士•未滿21歲的人士•一些與未成年兒童同住的21-65歲之間的成年人•失明或殘障人士•孕婦•接受療養院護理的人士•某些難民、受政治庇護人士、來自古巴和海地的人士我是否必須是美國公民才可以申請Medi-Cal？•不是，有身份或沒有身份的移民都可能符合申請Medi-Cal的資格。有一些人可能只能夠獲得與懷孕有關的服務和急診服務；其他人可根據移民身份而享受Medi-Cal的全部福利。Medi-Cal所指的「未成年兒童」是指什麼？•未滿21歲，與您同住或出外就學的已婚或未婚人士。如何申請Medi-Cal？•填妥和寄回所附的申請表。•提交任何規定文件的副本(見填表說明)我和我的家庭怎樣才會符合申請Medi-Cal的資格？若您為以上「什麼人可以申請Medi-Cal？」中所列人士之一﹕•我們會將您的收入減去一些必要的開支，作為您家庭能否申請Medi-Cal的可計算收入。•我們根據您和您家庭所擁有的財產(如銀行戶口、汽車等)來決定您是否符合資源有限的規定。請注意﹕並非所有您和您家庭擁有的財產都計算在內；詳情請向當地的社會福利辦事處查詢。若我不屬於上述所列的合格人士，是否仍然可以受保？•請與當地的社會福利辦事處聯絡，查詢有關您所住的縣可提供哪些醫療服務的資訊。MC21010/07INSTRUCTIONS填表說明➥申請Medi-Cal時，如出現以下情況應如何處理...我未成年，希望獲得保密的節育計劃、與懷孕有關的護理、精神健康、濫用毒品和酒精的治療／輔導、性病(英文簡稱STD) 或性侵犯等未成年人士的同意服務•若要保密，您必須親自攜帶申請表到當地的社會福利辦事處或合格的社工辦事處辦理申請手續。切勿郵寄請記住，不論您是將申請表帶到社會福利辦事處或郵寄申請表，都不需要向任何協助您填寫這份申請表的人士支付費用。申請表協助，請與當地的社會福利部門聯絡。我要親自申請Medi-Cal而不想郵寄申請表•請與當地的社會福利辦事處聯絡，要求當場辦理申請。我因為患重病或懷孕等情況而急需醫療服務•攜帶申請表直接到就近的社會福利辦事處立即辦理申請。我已填妥申請表，需要寄出•請將填寫完整的申請表和所需文件寄往當地的社會服務辦事處。註：您申請加入Medi-Cal後，Medi-Cal僅支付您從加入了Medi-Cal的醫療提供者處獲得的涵蓋服務。如果要Medi-Cal支付您獲得的服務，請確保您的醫生或其他醫療提供者是加入了Medi-Cal的醫療提供者。我有申請表但需要協助填寫•仔細閱讀填表說明。•與當地的社會福利辦事處聯絡，尋求協助。•請親友幫忙填寫。我居無定所，或沒有郵遞地址請不要寄出申請表•請親臨就近的社會福利辦事處遞交申請表。我或我的配偶要入住療養院，需要申請Medi-Cal。•請立即聯絡當地的社會福利辦事處，索取Medi-Cal資格標準通知書表格(DHCS7077)。這份表格將會解釋某些豁免資源、某些為配偶窮困而設的保障，以及某些可以將物業權轉手而不會影響申請Medi-Cal資格的情況。MC21010/07INSTRUCTIONS申請表內應該填寫什麼人的資料？•若您是沒有與配偶同住和沒有兒女的成年人，請填寫您本人的資料。•若您是合法結婚並與配偶同住，請填寫您和配偶的資料。•若您是合法結婚，但您或您和配偶正居住在療養院或提供膳食和護理的機構中，請填寫您和您配偶的資料。•若您的子女未滿21歲，並與您及其另外一位父／母同住，請填寫您本人、您的子女和另外一位父／母的資料。•若您未滿21歲且不與父母同住，請填寫您本人的資料。•若您是未滿21歲的未婚未成年人士且與父母(或其中一方)同住，而要求接受未成年人士同意的保密服務，請填寫您本人的資料。提交申請表後會發生什麼事情？•當地的社會福利辦事處會在十個工作日內通知您已收到您的申請表。告訴您一個可向其查詢申請進展情況的工作人員的姓名。•您將會收到所在縣寄出的包括詳細計劃資料的文件。•您可能會收到所在縣需要您提供更多資料以決定您是否符合資格的要求。•在大部分的情況下，當地的社會福利辦事處將會在45日內決定您是否符合資格，並書面通知您他們的決定。根據殘障而決定是否符合資格可能需要多達90日的時間。•如果您被確認符合資格，根據您所居住的郡縣，您可能可以選擇一個健康計劃。即使您還未確定是否符合獲得Medi-Cal的資格，仍然可以致電1-800-430-4263（免費電話）查詢您所在區域提供的健康計劃，並索取一份包括申請表的資料套。•若您不符合申請免費的Medi-Cal的資格，而希望轉為申請HealthyFamilies計劃，社會福利辦事處將會把這份申請表轉交該計劃。•撕下申請表•仔細閱讀整個填表說明•盡量填寫申請表的所有欄目•提供所有規定的文件(見填表說明)•若需要協助，請與當地的社會福利辦事處聯絡•切勿延誤寄出申請表如何填寫申請表MC21010/07INSTRUCTIONS問題1-8:填寫申請Medi-Cal的人士或申請Medi-Cal兒童的父母／照管人的姓名、家庭地址和電話號碼。問題9-13:若申請Medi-Cal人士的郵遞地址與問題2所填寫的家庭地址不同，則在這裡填寫電話號碼和郵遞地址。有關申請及醫療福利的所有資料將會寄到這個地址。問題14A-B:填寫您最為通曉的語言和文字。申請人資料（需要為自己，家人或子女申請Medi-Cal的人士）。第1部份列於第1部份的申請人以及家庭成員、所撫養子女的個人資料，即使不需要保險的人士亦應填入。第2部份什麼人算是成年人？•21歲或以上的人士•未滿21歲，不住在父母或照管人家中，以及報稅表上沒有列為被撫養人的人士什麼人算是兒童？•所有未滿21歲，住在家中的親生和領養的兒童•所有18-21歲的親生和領養，不住在家中，在報稅表上列為被撫養人的兒童•所有住在家中未滿21歲的繼子女問題15:填寫家中每個人的姓、名和中間名。1轉第2頁➥若有5人以上申請，請用另外一張紙或影印申請表的A1、A2、A3和A4頁來提供其他人士的資料。以下人士不需要提交身份證明•已入住公共機構的人士•家中的兒童(若父／母其中一方的身份已經確定)•申請Medi-Cal中未成年人士的同意服務的兒童•身份已確定人士的配偶提交身份證明﹕只需要家庭中的一位人士(父或母或照管人) 提供身份證明文件。請提交以下其中一種身份證明文件的影印件﹕•加州駕駛執照•車管處發出的身份證•美國公民或移民身份文件(護照)•學生證•出生證•婚姻文件•社會安全卡或寫有社會安全號碼的文件•離婚判決書•工作證，出入證•領養文件•更改姓名的法庭命令•教會會員證或受洗證明書填表說明填寫申請表前請仔細閱讀本說明問題23:若這位人士有預期會持續起碼30日的失明或身體或精神疾病，在這裡填「有」。若這位人士不能工作，請填「是」。若此人為殘障人士，請填寫該名人士將會有多長時間不能工作。這將有助於我們決定您是否符合為殘障而設的Medi-Cal的資格。問題24:告訴我們有沒有任何人曾經領取過現金援助、SSI、糧食券或Medi-Cal。這將有助於社會福利辦事處在要求您提供這方面的資料前審查所需的資料。若您填「有」，請告訴我們您當時在何人的名下接受福利。問題16:每個人與申請人的關係。例如﹕本人、妻子、丈夫、祖／外祖父母、朋友、女兒、繼子女、侄／姨甥等。問題17:若地址與第1部份不同，填寫整個地址。例如﹕子女就讀大學和住在學校。問題18:填寫每個人的性別。問題19:填寫每位人士的婚姻狀況。問題20:填寫任何住在家中未成年已婚人士的配偶姓名。配偶的任何收入必須列入第4部份。問題21:填寫每個人的出生月、日和年。問題22:寫明這個人目前是否懷孕。如果「是」，寫明預產期。轉第3頁➥MC21010/07INSTRUCTIONS2在提出申請的60日內，提交醫生開出的懷孕證明，以繼續獲得Medi-Cal的全部福利。若您只希望獲得與懷孕有關的醫療服務便不需要提交證明。續第2部份問題25:若您曾經領取Medi-Cal並仍然有Medi-Cal福利卡(BIC)的號碼，請把號碼告訴我們。問題26:若您為這位人士申請醫療福利，請在這裡填「要」。問題27:若您在加州以外的地方擁有或正在購買房屋，請告訴我們。您的回答有助於我們決定您是哪裡的居民。提交加州居民證明您可以使用收入證明作為您的加州居民證明。若您的收入不是來自加州，可提交其他的居民證明。例如﹕租金收條、水電收費單或子女的學校記錄等。Medi-Cal福利卡(BIC)號碼可以在這裡找到。為所有第2部份列出的兒童作答。問題28:寫出每個兒童的生母或領養母親的姓名。填相關的方格告訴我們母親是否有工作、殘障、沒有工作、去世或不在家。問題29:寫出每個兒童的生父或領養父親的姓名。填相關的方格告訴我們父親是否有工作、殘障、沒有工作、去世或不在家。第3部份MC21010/07INSTRUCTIONS轉第4頁➥3若您知道在未來幾個月，您的家庭收入將會因為超時工作、升職、加薪、子女撫養費／贍養費會有所增加、裁員、停職等而會增加或減少，請另外用一張紙作詳細說明。列出第2部份人士的所有收入／金錢收入。問題30及31:每一行填寫一位有金錢收入的人士。若這位人士有兩項不同來源的金錢收入，請分開兩行填寫。例如﹕若申請人有兩份工作，每份工作需要分行填寫其收入。問題32:寫出每次收到的金錢數目。例如﹕您是每週收到錢，請在方格中寫出每週收到的數目。若收到的數目時有不同，則寫出您經常收到數目的平均數。我們利用您提交的工資單存根或其他文件來計出您每月的正確收入。第4部份例如﹕瑪利亞這次工作總收入的支票是$1000，但她正常月入只有$800。另外用紙說明瑪利亞的收入支票包括$200的超時補水，或現金花紅，以及說明超時工作會維持多久或多少時候會收到一次花紅等。•提交收入證明提交最近的收入存根。若沒有收入存根，提供一份有僱主簽名的證明書。證明書應該包括每月總收入和收到收入的日期。或•去年聯邦報稅表的副本。或您可能需要提交的其他收入證明﹕•若是自僱人士，提交去年的聯邦報稅表，包括C表或F表，或過去3個月的盈虧報表。•若是擁有殘障或退休收入的人士，請提交裁定信件(Awardletter)副本或顯示直接存入戶口的銀行月結單副本。•若是接受兒童撫養費和／或贍養費或配偶生活費的人士，請提交收到支票的副本或地方檢察處家庭支援部在上個月發出月結單的副本。•若是獲得學生貸款或補助金的人士，提交裁定信件或貸款文件的副本。收入文件問題33:您每隔多長時間會收到這些錢？例如﹕每個月(每月一次)；每週(每週一次)；每兩週一次(每隔一個星期)；每月兩次(一個月兩次)；或每日等。轉第5頁➥MC21010/07INSTRUCTIONS問題40:填寫您現在手頭上有多少現金，是否有已收到但仍未兌現的支票。問題41:若任何列出的人士有支票和／或儲蓄戶口或人壽保險，請提交以下文件的副本﹕•顯示所有戶口目前結餘額的銀行月結單。•所有人壽保險保單的副本。問題42:若您填「有」，請提交車輛登記紙或車主證明(Pinkslip)或合格車行或修車師傅作的車輛估價的副本。問題43:若您填「有」，請提交所有法庭命令、文件及協議的副本。問題44:若您填「有」，請提交您的保單、合約和購買協議的副本。若您的保單獲得加州長期護理伙伴(CaliforniaPartnershipforLong-TermCare)的證明，請提交最新的福利證明(Benefitstatement)副本。若您對填寫第6部份有不明之處或疑慮，可暫不填寫，然後聯絡當地的社會福利辦事處尋求協助。若僅為未滿19歲的兒童和／