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理赔基础知识培训后援中心2015年8月理赔工作任务24主要内容条款解读方法理赔服务项目5保险基本原则1理赔服务流程3理赔工作任务24主要内容条款解读方法理赔服务项目5保险基本原则1理赔服务流程3保险基本原则保险四大原则最大诚信原则损失补偿原则保险利益原则近因原则保险原则保险基本原则一、保险利益原则（一）含义保险利益原则是保险的基本原则，其实质内容是要求投保人必须对投保的标的具有保险利益。保险基本原则一、保险利益原则（二）保险利益的来源委托关系所有权抵押权留置权质权预期利益保险基本原则一、保险利益原则（三）特点保险利益合法的利益确定的利益经济利益保险基本原则一、保险利益原则（四）意义2.划清与赌博的界限1.防范道德风险3.限制损失补偿的程度保险基本原则一、保险利益原则（五）应用人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。一、保险利益原则（五）应用2013年6月21日，经张三同意，张三所在的公司作为投保人为张三投保了人身意外伤害保险，保险期限1年，无约定受益人。2014年5月，张三上班途中发生交通事故，造成张三当场死亡，请问保险公司是否应赔偿？2013年6月21日，王某为自己公司投保了财产基本险，2014年1月，王某在未告知保险公司的情况下，将公司转让给李四。2014年5月，公司发生火灾，请问保险公司是否赔偿？保险基本原则二、最大诚信原则（一）最大诚信的含义最大诚信是指当事人自愿地向对方充分而准确地告知有关保险的所有重要事实，不允许存在任何虚伪、欺骗、隐瞒行为。（二）最大诚信原则的含义保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应依法向对方提供影响对方作出订约与履约决定的全部实质性重要事实，同时绝对信守合同订立的约定与承诺。否则，受到损害的一方，可以此为由宣布合同无效或不履行合同的约定义务或责任，甚至对因此而受到的损害还可要求对方予以赔偿。保险基本原则二、最大诚信原则（三）意义1、是保险经营信息不对称性的要求2、是保险合同附合性与射幸性特征的要求保险基本原则二、最大诚信原则（四）内容说明告知保证弃权与禁止反言1.含义：指合同订立前保险人应将保险合同及保险经营中与投保人或被保险人利害相关的实质性内容重要事实据实通告投保人或被保险人。说明义务的履行主体：保险人及其代理人2.内容：保险条款（主要是免责条款）3.履行方式：明确列明、明确说明说明《保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”说明的相关规定合同订立前、订立时及在合同有效期内，要求当事人实事求是、尽自己所知、毫无保留地向对方所作的口头或书面陈述。实质性重要事实是指那些影响保险双方当事人是否签约、签约条件、是否继续履约、如何履约的每一项事实。告知的含义告知的内容投保人应告知的内容保险合同订立前，根据询问对已知或应知的重要事实如实回答；保险合同订立后，保险标的危险显著增加应及时通知保险人；保险的转让或变动时应通知保险人；保险事故发生后，应及时通知保险人；重复保险的应将重复保险有关情况通知保险人。保险人应告知的内容保险人的告知一般称为明确说明。保险人应告知的内容主要是保险合同条款的内容，尤其是免责条款的含义和具体规定。投保人的告知形式无限告知询问回答保险人的告知形式明确列明（条款）明确说明（口头/书面）告知的形式保证1.保证的含义保证义务的履行主体是投保人或被保险人2.保证的形式（1）明示保证：通常用文字表示，在保险单中订明确认保证承诺保证（2）默示保证：根据有关的法律、惯例及行业习惯来决定海上保险合同中通常有三项默示保证：船舶的适航保证、不改变航道的保证和航行合法的保证现在过去将来1.弃权。通常指保险人放弃合同解除权与抗辩权。2.禁止反言。在保险实践中，主要用于约束保险人。构成弃权的两个要件保险人须有弃权的意思表示保险人必须知道有权利存在弃权与禁止反言保险基本原则三、近因原则（一）近因的含义引起事故发生的起主导作用或支配性作用的原因。最直接的、最有效的、保险基本原则三、近因原则（二）近因原则的含义起主导作用或支配性作用的原因。最直接的、最有效的、近因原则是指依据近因的标准去判定数个原因中哪个是近因，以判明事故与保险标的损失之间的因果关系，从而确定保险责任的一项基本原则。保险基本原则三、近因原则（三）近因的确定起主导作用或支配性作用的原因。单一原因多种原因同时并存发生多种原因连续发生多种原因间断发生引起事故发生的该原因为近因若发生导致损失的多种原因均属保险责任，则保险人应负责全部损失赔偿责任；若同时发生导致损失的多种原因均属于责任免除，则保险人不负任何损失赔偿责任；若同时发生导致损失多种原因不全属保险责任，则应严格区分，对能区分保险责任和责任免除的，保险人只负保险责任范围所致损失的赔偿责任；对不能区分保险责任和责任免除的，则协商赔付。保险基本原则四、损失补偿原则（一）损失补偿的含义当保险事故发生造成保险标的毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人在责任范围内对被保险人所受的实际损失进行补偿。保险基本原则四、损失补偿原则（二）损失补偿原则的含义只有保险事故发生造成保险标的毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人才承担损失补偿的责任。这是损失补偿原则质的规定。被保险人可获得的补偿量，仅以其保险标的遭受的实际损失为限，不能使被保险人通过保险获得额外的利益。这是损失补偿原则量的限定。质量保险基本原则四、损失补偿原则（三）意义对损失进行补偿是保险职能的体现避免使保险变成赌博防止被保险人从保险中获利保险基本原则四、损失补偿原则（四）损失补偿的限制以保险利益为限以实际损失为限以保险金额为限1.重复保险的分摊原则•重复保险的分摊原则是指在重复保险的情况下，当保险事故发生时，通过采用适当的分摊方法，在各保险人之间分摊其赔偿责任和赔偿金额，从而使被保险人既能获得充分赔偿但是也不能超过其实际损失。•重复保险分摊方式：（1）比例责任分摊方式（2）限额责任分摊方式（3）顺序责任分摊方式四、损失补偿原则（五）损失补偿的派生原则2.代位追偿原则代位追偿原则是在保险标的遭受保险责任事故造成损失时，依法应当由第三者承担赔偿责任时，如果保险人按照合同的约定履行了赔偿责任后，依法就取得了对保险标的损失负有责任的第三者的追偿权。与此同时，被保险人就失去了相对应的相关权利。代位追偿原则的内容：（1）权利代位（2）物上代位3.委付原则委付是被保险人在发生保险事故早场保险标的推定全损时，将保险标的的一切权益转移给保险人，而请求保险人按保险金额全数予以赔付的行为。委付是被保险人放弃物权的法律行为，在海上保险中经常采用。理赔工作任务24主要内容条款解读方法理赔服务项目5保险基本原则1理赔服务流程3保险理赔任务1.定性2.定责3.定损4.定赔付理赔工作任务理赔“定性”的概述1.何时：时间2.何地：地点3.何人：事故当事人4.何物：涉案标的5.何事：事故经过6.何故：出险原因7.何果：损失项目，损失金额，责任划分，调解结果。保险理赔首要环节进一步分析：理赔“定性”的概述①何时:就是指出险时间，我们可以通过几个方面来核实：1.客户向我司报案时所说的出险时间2.现场查勘时询问客户确定的出险时间3.查勘人员到达现场，通过比对事故痕迹推定的出险时间。②何地：就是指出险地点。通过核对报案人报案时所说的出险地点、涉案人员指证的出险地点、出险单位证明的出险地点，并核对现场痕迹和遗留物，确认出、险地点的真实性。③何人：是指发生保险事故，涉及的当事人。例如：被保险人，车主，伤者，财产所有人等。需要通过核对驾驶员姓名、性别，核对驾驶证准驾车型及年审情况，核对出险驾驶员与报案记在的驾驶员是否一致等。④何物：是指发生保险事故，涉及的保险标的是车辆，人，还是财产等⑤何事：是指保险事故发生的经过。可以根据报案记录初步了解，查勘等环节进一步落实落实⑥何故：是指保险事故的出险原因。通过现场查勘、非现场查勘、客户自述原因、查访了解、询问、观察、相关部门鉴定等方法，对造成事故的直接原因进行分析，得出正确结论。⑦何果：是保险事故最终的损失项目、金额是如何确定的，责任是如何划分的，调解结果又是什么。定性案例—酒驾掉包（何人）•简要案情:2013-12-03日23时00分,由李德功驾驶苏E670PM在江苏省苏州市常熟市任阳行驶不慎碰树,造成标的车损事故。•核损疑点:现场查勘发现：单方事故，凌晨出险无刹车痕迹，驾驶室内有酒味，而且驾驶员座椅位置明显与驾驶员身材不符，酒驾嫌疑比较大，并且无交警现场照片，非现场报案，出险地有监控设施。•处理结果:通过现场走访，询问出险时附近的目击证人，以及调取路口监控，查实为酒后驾驶掉包。通过做车主思想工作，主动销案，减损22350元。理赔“定性”的概述事故照片——标的与三者碰撞理赔“定性”的概述案例分析与建议注意报案信息与事故事实是否相符理赔人员在处理现场工作中，要求先对事故的报案情况进行详细了解。事故原因、事故时间、事故地点、碰撞情况、事故驾驶员等，根据报案信息结合现场情况判断是否一致。如出现报案信息与查勘事实存在差距，需进一步调查不符原因，分析是否存在虚假报案、超时报案、调换驾驶员报案等情况。当报案信息与事故事实不符是，我们要求的并不是理赔人员指导客户修改报案信息，而是要求理赔人员深入调查不符原因，核实判断案件是否存在欺诈行为。理赔“定性”的概述审核保险责任应根据报案记录、查勘记录、事故证明及有关材料，遵照条款及条款解释中保险责任和免除责任的规定，全面分析主客观原因，明确事故是否属于保险责任范围。重大案件和有争议的疑难案件处理之前，应及时上报上级主管。由于客观情况错综复杂，保险条款不可能包罗万象，因此在分析责任时要本着实事求是的原则，具体情况具体分析。理赔“定责”的概述1.核实出险时间是否在保险期限内；2.核实损失是否发生在保单所载明的地点；3.核实受损标的是否属于保险标的；4.核实出险原因是否属于保险责任；5.核实被保险人对受损财产是否具有保险利益。理赔“定责”的概述保险理赔重要环节理赔“定责”的概述确定保险责任时应注意以下几点：（1）必须根据近因原则，有关部门的技术鉴定和事故证明，按照保险责任中列明的灾害事故来确定；（2）发生保险责任中列明的灾害事故，单一起灾害事故的近因属于除外责任时不应负责；（3）发生保险责任范围内的灾害事故，根据法律法规的规定或有关规定，应由第三者负责的，建议保险人做好追偿工作并协助收集相关证据；是在保险理赔过程中必须遵循的原则，它要求只有当被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故所造成的情况下，保险人才能给予赔偿。（近因指导致损失的最直接、最有效的、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最接近的原因）确定保险财产损失：保险责任审定后，保险公司在查勘现场的基础上，根据被保险人的投保范围，经过必要的时间，详细审核、整理被保险人提供的损失清单和费用清单，以及施救费用是否必要、合理，最终确定保险标的的损失程度和损失金额。理赔“定损”的概述理赔“定损”的概述1.确定损失范围：仅限于本次事故所造成的属于保险责任的损失；2.现场清点：是确定损失金额的基础，是保险理赔中相当重要的一环。要求与被保险人共同青岛，清点后双方签字。对于有些被保险人依据清理过的标的，可以要求被保险人险提供表现标的损失清单，根据清单现场清点核对，损失清单上应加盖被保险人公章；3.确定定损方式：现场定损、集中定损、上门定损等；4.确定维修方案：★能修复的零配件，尽量修复，不要随意更换新的零配件；★能局部修复的不能扩大到整体修复；★能更换零配件的不能更换总成件；★维修工时费和配件价格应以市场行情为准。5.赔偿方式：货币补偿、恢复原状