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社会保险概述后援中心2015年9月社会保险概述123主要内容社会医疗保险介绍社会工伤保险介绍4社商结合的发展趋势社会保险概述123主要内容社会医疗保险介绍社会工伤保险介绍4社商结合的发展趋势一、社会保险概述１．社会保险的概念２．各国社会保险发展历程３．中国社会保险体系建设４．中国社会保险的现状社会保险的概念社会保险是一种为丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因健康原因造成损失的人口提供收入或补偿的一种社会和经济制度。社会保险计划由政府举办，强制某一群体将其收入的一部分作为社会保险税（费）形成社会保险基金，在满足一定条件的情况下，被保险人可从基金获得固定的收入或损失的补偿，它是一种再分配制度，它的目标是保证物质及劳动力的再生产和社会的稳定。社会保险的概念暂时失去劳动岗位丧失劳动能力因健康原因造成损失损失类型中国社会保险按损失类型可分为：社会保险的概念中国社会保险按保障对象可分为：中国城镇社会保障模式城镇职工保险城镇居民保险中国农村社会保障模式农村保险社会保险的概念失业养老医疗生育社会保险按保障范围可分为：各国社会保险发展历程各国社会保险发展历程这一环节的主题就是英国人引以为傲的在世界率先实现全民免费医疗的英国医疗系统，该系统创建于1948年。这一幕中用到320张道具床，而600名舞蹈演员都是货真价实的医务工作者。各国社会保险发展历程各国社会保险的发展模式以国家主办的社会保险为主体的保障模式以广覆盖、低费率的商业保险为主体的保障模式以社会保险为基础，商业保险为补充的保障模式各国社会保险发展历程以国家主办的社会保险为主体的保障模式例：德国“社会保险模式”特点：世界上第一个建立医疗保险制度的国家，其医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这种模式。具体内容：保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的投入，无论收入多少都能得到治疗。参保人的配偶利和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。各国社会保险发展历程以广覆盖、低费率的商业保险为主体的保障模式例：美国商业保险模式特点：参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱又低档的，适合需求方的多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的制度，往往拒绝接受健康条件差。收入低的居民的投保，因此其公平性较差。具体内容：美国实行的是私立型商业保险模式。在私立型商业保险模式之下，医疗服务以个人消费为主，政府对特别人群(老年、残疾、低收入等)提供费用补助，或采用特殊医疗保险方式。国家仅负担医疗保险中的一小部分，大部分转移给患者或企业。各国社会保险发展历程以社会保险为基础，商业保险为补充的保障模式例：英国“全民保险模式”特点：英国实施公费医疗即“全民健康服务”(NHS)。所有合法居民，哪怕是外国人，都可以在NHS所指定的医疗机构享受基本上免费的医疗服务。国家为NHS付账的大头儿(80%)来自财政，一小部分(大约12%)来自国家保险基金(类似于我国的社会保险基金，主要负责失业保险和养老保险)，还有一小部分来自向病人收费，因为“大体上免费”不等于什么都免费。由于英国是这一制度的鼻祖，而且最典型，这种做法被称为英国模式。中国社会保险体系建设中国社会保险的发展主要经历了三个阶段：第一阶段：创建与调整阶段第二阶段：停滞阶段第三阶段:恢复与发展阶段中国社会保险体系建设第一阶段：创建与调整阶段时间；新中国成立初期至1966年内容:两项主体，三项补充两项主体：1、企业职工的劳动保险2、国家机关、事业单位的社会保障三项补充：1、农村社队集体保障2、社会救济3、对革命军人的优待和抚恤中国社会保险体系建设第二阶段：停滞阶段时间：1966—1978年内容：1、社会保险被废止，各项制度被否定；2、各级组织、机关被撤销3、社保变企保，其他人群无覆盖中国社会保险体系建设第三阶段:恢复与发展阶段时间：1978年至今内容：1.社会保险再度启用，成为市场经济的主要支柱；2.国家---单位保障制与国家—社会保障制并存；3.保障范围不断扩大，逐步覆盖所有人群中国社会保险体系建设的情况我国社会保险的建立原则：广覆盖保基本多层次可持续与经济社会发展水平相适应中国社会保险的现状截止至2014年，基本养老保险（含城乡居民养老保险）、基本医疗保险（含城乡居民医疗保险）、工伤保险、失业保险、生育保险（以下简称五项社保）基金总收入39828亿元，比2013年增加4575亿元，增长13.0%，比2009年增加23713亿元，年平均增长19.8%。其中：基金征缴收入32734亿元，比2013年增加4308亿元，增长15.2%，比2009年增加19124亿元，年平均增长19.2%。五项社保基金总支出33003亿元，比2013年增加5087亿元，增长18.2%；比2009年增长20701亿元，年平均增长21.8%。五项社保基金收支规模达到72831亿元，比2013年增加9662亿元，增长15.3%；比2009年增长44414亿元，年平均增长20.7%。五项社保基金累计结余52463亿元，比2013年增加6875亿元，增长15.1%；比2009年增长33456亿元，年平均增长22.5%。摘自《中国社会保险发展年度报告2014》中国社会保险的现状2010年以来，在党中央、国务院的正确领导下，覆盖城乡的社会保障制度体系基本形成。基本养老保险实现制度全覆盖全民医保基本实现失业、工伤、生育保险参保人数持续增长社会保险基金规模进一步扩大各项保险待遇水平稳步提高经办能力明显提升，服务质量持续改善。中国社会保险的现状社会保险的问题BECDA覆盖面低筹资压力大医疗保险比重高地域差异大保险层级单一社会保险概述123主要内容社会医疗保险介绍社会工伤保险介绍4社商结合的发展趋势二、社会医疗保险介绍１．社会医疗保险体系介绍２．社会医疗保险的待遇分类３．新环境下的医疗保险４．商业保险中的医疗保险社会医疗保险体系介绍社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。我国的社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。社会医疗保险体系介绍社会医疗保险的原则保基本广覆盖以收定支社会医疗保险体系介绍社会医疗保险的作用一、是有利于提高劳动生产率,促进生产的发展；二、是调节收入差别，体现社会公平性；三、是维护社会安定的重要保障；四、是促进社会文明和进步的重要手段；五、是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。社会医疗保险体系介绍参保人群分类及缴费参保人职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。自由职业者由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。居民实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院另行规定。城镇职工城镇居民城乡人群社会医疗保险体系介绍2014年度社会医疗保险经营情况一、职工基本医疗保险（一）参保情况。2014年底，职工基本医疗保险参保人数为28296万人，比上年增加853万人，增长3.1%；比2009年增加6359万人，年平均增长5.2%。（二）基金收支情况。2014年，职工基本医疗保险基金收支总规模达到14735亿元，比上年增加1843亿元，增长14.3%；比2009年增加8685亿元，年平均增长19.5%。2014年，职工基本医疗保险统筹基金累计结存5537亿元，比上年增加731亿元，增长15.2%；比2009年增加2876亿元，年平均增长15.8%。摘自《中国社会保险发展年度报告2014》社会医疗保险体系介绍2014年度社会医疗保险经营情况二、城镇（城乡）居民基本医疗保险（一）参保情况。截至2014年底，城镇（城乡）居民基本医疗保险参保人数达31451万人，比上年增加1822万人，增长6.1%；比2009年增加13241万人，年平均增长11.5%。（二）基金收支情况。2014年，城镇（城乡）居民基本医疗保险基金收入1649亿元，比上年增加462亿元，增长39.0%；比2009年增加1397亿元，年平均增长45.6%。2014年，城镇（城乡）居民基本医疗保险基金支出1437亿元，比上年增加466亿元，增长48.0%，支出增幅高于收入增幅9.0个百分点；比2009年增加1270亿元，年平均增长53.7%。2014年，城镇（城乡）居民基本医疗保险当期结存212亿元，比上年减少4亿元，降低1.5%；比2009年增加128亿元，年平均增长20.3%。摘自《中国社会保险发展年度报告2014》社会医疗保险的待遇分类青岛市社会医疗保险政策简表（仅作培训用，政策以文件为准）项目及内容职工医保居民医保在职退休成年居民一档成年居民二档少年儿童大学生缴费标准个人工资2%+5元/月5元/月350元/年110元/年110元/年80元/年单位/财政工资9%-560元/年440元/年个人账户待遇有（按规定标准计入）无统筹待遇项目住院+门诊大病+门诊统筹+长期护理+意外伤害+生育医疗（灵活就业+居民）报销目录范围统一“三个目录”（药品+诊疗项目+医疗服务设施）基本医疗保险起付线三级医院800元二级医院500元一级医院200元社区定点备注第一次住院全额负担，第二次减半，第三次及以上最低100元；门诊大病单设一次。住院待遇分档0-4万4-20万0-4万4-20万0-18万三级医院86%95%93%97%70%55%80%二级医院88%94%80%70%85%一级医院90%95%85%80%90%备注职工医保灵活就业人员生育医疗待遇1000元；居民医保800元。1:成年居民在街道(镇)卫生院支付比例提高5个百分点；2、少年儿童属独生子女的提高5个百分点。门诊大病三级医院86%65%55%80%二级医院88%70%65%85%一级医院90%80%75%90%社区定点92%80%75%90%备注限额病种超限额部分，定点医院支付50%；定点社区支付70%。1、成年居民在社区定点使用基本药物支付比例提高10个百分点；2、限额病种超限部分不予支付。普通门诊（社区定点）支付比例60%50%40%70%支付限额1120元720元300元暂无备注基本药物支付比例提高10个百分点长期医疗护理医疗专护、长期护理、居家护理、日间护理等，按规定标准支付。封顶线（住院+门诊大病）20万元18万元大病医疗保险超限补助补助比例90%80%70%80%补助限额40万元大额补助起付标准职工医保15000元，居民医保20000元。特病患者3000元。补助比例75%60%(特病70%）50%（特病60%）60%（特病70%）补助限额20万元大病医疗救助特药特材救助救助比例70%救助限额暂不设限额大额救助起付标准5万元（抚恤定补优抚对象、低保及低保边缘家庭参保人不设）救助比例60%救助限额10万元合计年最高保障额度90万元以上88万元以上社会医疗保险的待遇分类1.住院医疗2.门诊大病3.门诊统筹4.长期护理5.意外伤害6.生育医疗1.超限补助2.大额补助1.特邀特材救助2.大额救助社会医疗保险待遇基本医疗保险待遇大病医疗保险待遇大病救助待遇2023/8/3200820072006•职工：20万•居民：18万社会医疗保险的待遇分类青岛社会医疗保险待遇基本医疗大病医疗大病救助•超限补助：40万•超额补助：20万•特药特材救助：暂不设限•大额救助：10万职工：90万居民：88万社会医疗保险的待遇分类青岛市社会医疗保险政策简表（仅作培训用，政策以文件为准）项目及内容职工医保居民医保在职退休成年居民一档成年居民二档少年儿童大学生缴费标准个人工资2%+5元/月5元/月350元/年110元/年110元/年80元/年单位/财政工资9%-560元/年4