妇产科第八版分娩期并发症

第十七章分娩期并发症妇产科学《妇产科学》(第8版)配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编谢幸苟文丽第十七章分娩期并发症PregnancyComplications编者李雪兰（西安交通大学）第一节产后出血PostpartumHemorrhage第十七章分娩期并发症产后出血第十七章分娩期并发症5概念•产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产超过1000ml。–为分娩期严重并发症–居我国产妇死亡原因首位–发病率占分娩总数的2％～3％–因估计失血量偏少实际发病率更高产后出血第十七章分娩期并发症6重点提示•子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是引起产后出血的主要原因。•子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的因素。•子宫收缩乏力性产后出血首选治疗方法为子宫按摩、缩宫剂的应用，常用的子宫收缩药物是缩宫素和前列腺素类药物。•产后出血实际出血量往往大于估计出血量。•分娩后2小时是产后出血的高发时段，应加强监护。产后出血第十七章分娩期并发症7产后出血子宫收缩乏力凝血功能障碍胎盘因素软产道裂伤子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因产后出血第十七章分娩期并发症8子宫收缩乏力（UterineAtony）全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等子宫因素：多胎妊娠、巨大胎儿、剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂产后出血第十七章分娩期并发症9胎盘因素•胎盘滞留(retainedplacenta):–膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全•胎盘植入(placentaincreta):–胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入•胎盘部分残留：–部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血产后出血第十七章分娩期并发症10软产道裂伤•产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产•巨大胎儿分娩、急产•软产道组织弹性差而产力过强产后出血第十七章分娩期并发症11凝血功能障碍(coagulationdefects)•原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血•胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血产后出血产后出血第十七章分娩期并发症12–胎儿娩出后持续或大量阴道出血–患者出现头晕、烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期临床表现产后出血第十七章分娩期并发症13子宫收缩乏力–常为分娩过程中宫缩乏力的延续–出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块–宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多–按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止胎盘因素–胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素–检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留–胎盘娩出前阴道血量多，首先考虑胎盘因素–粘连或部分植入时，已剥离部分出血不止–剥离不全或宫腔滞留时，常伴子宫收缩乏力–胎盘嵌顿时，子宫下段狭窄环临床表现产后出血第十七章分娩期并发症14软产道裂伤–胎儿娩出后,出血持续不断,血色鲜红但能自凝–宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段–阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴软产道裂伤–宫颈裂伤–阴道、会阴裂伤分为4度凝血功能障碍：–产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断会阴裂伤分4度I度：会阴皮肤黏膜撕裂，未达肌层II度：裂伤达会阴肌层III度：肛门括约肌断裂IV:直肠前壁裂伤临床表现产后出血第十七章分娩期并发症15诊断•测量失血量–称重法：失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)–容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。–面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。–休克指数法(shockindex,SI)产后出血第十七章分娩期并发症16子宫收缩乏力–常为分娩过程中宫缩乏力的延续。–出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。–子宫底高、软如袋状，轮廓不清。产后出血病因诊断产后出血第十七章分娩期并发症17胎盘因素–胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血。–胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。–胎盘胎儿面断裂血管。产后出血病因诊断产后出血第十七章分娩期并发症18软产道裂伤–宫颈裂伤：巨大儿、手术助产、臀牵引等–阴道裂伤–会阴裂伤产后出血病因诊断产后出血第十七章分娩期并发症19凝血功能障碍–持续阴道流血，血液不凝–全身多部位出血、身体瘀斑–血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测产后出血病因诊断产后出血第十七章分娩期并发症20•处理原则–针对出血原因，迅速止血–补充血容量，纠正失血性休克–防止感染治疗产后出血第十七章分娩期并发症21处理（子宫收缩乏力）•按摩子宫•应用宫缩剂•宫腔纱条填塞法•子宫压缩缝合术•结扎盆腔血管•髂内动脉或子宫动脉栓塞•切除子宫产后出血第十七章分娩期并发症22腹壁按摩子宫底腹部-阴道双手按摩子宫•缩宫素(oxytocin)•麦角新碱：﹣心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用•前列腺素类药物：﹣米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇产后出血按摩子宫应用宫缩剂第十七章分娩期并发症23产后出血宫腔纱布填塞子宫压缩缝合法第十七章分娩期并发症24结扎盆底血管髂内动脉或子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵明胶海绵导管第十七章分娩期并发症25处理（胎盘因素）•胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查•若胎盘已剥离则应立即取出胎盘•若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出•若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜•胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术产后出血第十七章分娩期并发症26手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道到达胎盘附着边缘。2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的尺缘缓慢的剥离粘连的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。3.托住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证无胎盘残留。5.给予缩宫素。产后出血第十七章分娩期并发症27处理（软产道损伤）•应彻底止血•按解剖层次逐层缝合裂伤•软产道血肿应切开血肿•清除积血止血、缝合•必要时可置橡皮引流产后出血第十七章分娩期并发症28处理（凝血功能障碍）•尽快输新鲜全血•补充血小板•纤维蛋白原•凝血酶原复合物•凝血因子•若并发DIC可按DIC处理产后出血第十七章分娩期并发症29处理（出血性休克处理）•估计出血量判断休克程度•针对病因止血抢救休克•建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等•给氧及升压药物与皮质激素•纠正酸中毒，改善心、肾功能•广谱抗生素防治感染产后出血第十七章分娩期并发症30预防•重视产前保健•正确处理产程•加强产后观察产后出血第二节羊水栓塞AmnioticFluidEmbolism第二十二章分娩期并发症第十七章分娩期并发症32羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism）•羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。﹣羊水栓塞的发病率为4～6/10万﹣发生于足月妊娠和妊娠10～14周钳刮术时，产妇死亡率高达60%以上﹣羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”羊水栓塞第十七章分娩期并发症33重点提示•分娩前后突然出现的无法解释的急性血压下降、缺氧和凝血功能障碍可诊断为羊水栓塞。•一旦怀疑羊水栓塞，应尽快纠正缺氧，抗过敏，抗休克，预防DIC，预防肾衰及感染等。•抢救羊水栓塞药物首选糖皮质激素和盐酸罂粟碱。第十七章分娩期并发症34病因•污染羊水中的有形物质进入母体血循环•羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件•高龄初产妇和多产妇，急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素羊水栓塞第十七章分娩期并发症35病理生理弥散性血管内凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生急性肾功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子，经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压过敏性休克羊水成分为致敏原，引起I型变态反应，立即出现休克羊水栓塞第十七章分娩期并发症36羊水栓塞第十七章分娩期并发症37临床表现•羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点﹣典型病例三阶段按顺序出现﹣不典型者可仅有大量阴道流血和休克﹣钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血急性肾功能衰竭出血心肺功能衰竭和休克羊水栓塞第十七章分娩期并发症38典型临床表现•心肺功能衰竭和休克–产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，于数分钟内死亡。•出血–凝血功能障碍阶段，表现为以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。•急性肾功能衰竭–患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害。羊水栓塞第十七章分娩期并发症39诊断•诱发因素：子宫收缩、子宫颈扩张或分娩、剖宫产过程中或产后短时间内；•症状或体征：①血压骤降或心脏骤停；②急性缺氧如呼吸困难、紫绀或呼吸停止；③凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。•立即进行抢救羊水栓塞第十七章分娩期并发症40为确诊做如下检查•血涂片查找羊水有形物质•床旁胸部X线摄片•床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查•与DIC有关的实验室检查羊水栓塞第十七章分娩期并发症41尸检•肺水肿、肺泡出血•心内血液查到羊水有形物质•子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质•肺小动脉有羊水有形成分栓塞羊水栓塞第十七章分娩期并发症42血涂片查找羊水有形物质•经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaou's法染色。左A(病例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。–引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞第十七章分娩期并发症43床旁胸部X线摄片•床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。–引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞第十七章分娩期并发症44肺小动脉有羊水有形成分栓塞末梢肺动脉中的鳞状上皮epithelialsquamesinaperipheralpulmonaryartery胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉羊水栓塞第十七章分娩期并发症45一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救抗过敏预防感染预防肾功能衰竭防治DIC抗休克羊水栓塞产科处理第十七章分娩期并发症46抢救（供氧，抗过敏，解除肺动脉高压）•供氧：保持呼吸道通畅•抗过敏：尽快给予大剂量糖皮质激素•解除肺动脉高压–盐酸罂粟碱–阿托品–氨茶碱–酚妥拉明羊水栓塞第十七章分娩期并发症47抢救（抗休克，防治DIC）