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提出年月日明･大昭・平３ 所得から差し引かれる金額に関する事項⑪エ医療費控除円円オ⑫カ社会保険料円キ控除クケコ⑭サ生命保険料控除円円①⑮②地震保険料控除円円③☐死別☐生死不明（学校名）☐離婚☐未帰還級度級度明・大万円昭・平明・大昭・平明・大昭・平明・大昭・平別居の不要親族等がいる場合には、裏面「１２」に氏名及び住所を記入してください。⑰⑱20☐給与から差引き（特別徴収）☐自分で納付（普通徴収）21分離課税に係る所得等のある方は、「市町村民税・道府県民税申告書（分離課税等用）をあわせて提出してください。５ 給与所得及び公的年金等に係る所得以外の 市町村民税・道府県民税の納税方法裏面にも記載する欄がありますので、ご注意ください。備考⑧⑦２ 所 得 金 額配 当⑤給 与⑥⑯～⑰⑯☐ 寡婦（寡夫）控除⑰☐ 勤労学生控除合 計総合譲渡・一時雑寡婦（寡夫）勤労学生控～障害の程度障害の程度生年月日配偶者の氏名21損害の原因損害金額損害年月日社会保険の種類支払った保険料・・⑳配偶者控除一般の保険料の計個人年金保険料の計養氏 名氏名氏名⑲⑱障害者控除･ ・円配偶者の合計所得金額明・大昭・平表雑損控除円円円ウ市町村民税申告書年月整理番号業種又は職業電話番号現住所１月１日現在の住所平成２２年度分 続柄納組コード世帯コード個人コード世帯主の氏名印生年月日・ ・合 計フリガナ氏 名⑩公称コード通称コード大田原市長様日扶養控除額の合計☐別居☐別居☐同居☐別居☐同居配偶者特別控除☐同居☐別居の区分☐同居控除生年月日同居・別居扶利 子配 当給 与アイ事業営 業 等農 業不 動 産短 期長 期一 時営 業 等農 業不 動 産配偶者控除雑総合譲渡事業社会保険料控除生命保険料控除地震保険料控除雑損控除公的年金等そ の 他障 害 者 控 除基礎控除合 計配偶者特別控除扶養控除⑮⑯勤 労 学 生 ・寡婦（寡夫）控除小規模企業共済等掛金控除④⑩⑪⑫利 子⑨医療費控除控除額続柄⑬⑭１ 収 入 金 額 等３３０，０００ ４ 所得から差し引かれる金額23⑲22申告期限は３月1５日です。保険金などで補填される金額この申告書を提出した方は事業税の申告書を提出する必要がありません。道府県民税地震保険料の計旧長期損害保険料の計損害を受けた試算の種類差引損失額のうち災害関連支出の金額支払った医療費保険金などで補填される金額６ 給与所得の内訳日給などの給与所得のある人で、源泉徴収票のない人は記入してください。７ 事業・不動産所得に関する事項円円円８ 配当所得に関する事項円円国外株式等に係る外国所得税額１０ 総合譲渡・一時所得の所得金額に関する事項イ円ロハ右上のイの金額を表面のケに、ロの金額を表面のコに、ハの金額を表面のサに記入してください。右のニの金額を表面の⑧の所得金額欄へ記入してください。１１ 事業専従者に関する事項１４ 寄附金に関する事項明・大昭・平明・大昭・平明・大昭・平１２ 別居の扶養親族等に関する事項所得金額円円都道府県市区町村「都道府県、市区町村分」、「住所地の共同募金会、日赤支部分」の各欄には、当該団体へ寄附した金額を記入してください。「条例指定分」の「都道府県」、「市区町村」の各欄には、住所地の都道府県、市区町村の条例で指定された寄附金を支出した場合にそれぞれ記入してください。開始・廃止月 日☐ 他都道府県の事業所等１６ 前年（２１年）中所得のなかった人の記入欄 （選んで○をつけてください） １．扶養又は仕送りで生活 ２．病気療養 ３．学生 ４．生活保護 ５．遺族・福祉年金等 ６．雇用（失業）保険 ７．その他 内容、期間等（ ）都道府県、市区町村分住所地の共同募金会、日赤支部分条例指定分住 所 特定配当等に係る所得金額、特定株式等譲渡所得金額を総所得金額に含め、配当割額又は株式譲渡所得割額の控除を受けようとする場合には、下の各欄に配当割額並びに、株式等譲渡所得割額を書き入れてください。番号非課税所得など損益通算の特例適用前不動産所得事業用資産の譲渡損失など資産の種類合計額損失額、被災損失額（白）円所得税における青色申告の承認の有無承認あり・承認なし・ ・・ ・前年中の開（廃）業円従 事月 数専従者給与（控除）額続柄生年月日・ ・ニ合計イ＋[（ロ＋ハ）×1/2]氏 名円円円円総合譲渡短 期長 期一 時特別控除額所得金額（差引金額－特別控除額）区 分収入金額必要経費差し引き金額（収入金額－必要経費）必 要 経 費円円収 入 金 額９ 雑所得（公的年金等以外）に関する事項電話番号合 計種 目所得の生ずる場所賞与等円収入金額必要経費配当所得青色申告特別控除額裏所得の種類所得の生ずる場所の種類円月日 給勤務日数月 収567101112勤務先所在地勤務先名1234円9収入金額必 要 経 費8所得の生ずる場所支払確定年月氏 名配当割額控除額株式譲渡所得割控除額１３ 配当割額又は株式譲渡所得割額の控除に関する事項