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精神病学儿童少年精神病学（ChildandAdolescentPsychiatry）四川大学华西临床医学院郭兰婷儿童少年（childandadolescent）身体生长和心理发展成熟之前(18岁前)儿童少年期精神障碍分类1.心理发育障碍2.儿童少年期行为和情绪障碍概述心理发育障碍Mentaldevelopmentaldisorders定义：各种有害因素使儿童的心理发育受到阻碍，心理的各个方面达不到相应年龄的水平心理发育障碍包括1.精神发育迟滞（智能低下)2.特定性发育障碍:言语和语言、学习技能、运动技能3.广泛性发育障碍:孤独症精神发育迟滞（Mentalretardation）等级边缘智力轻度中度重度极重度IQ70～9050～6935～4920～3420心理年龄(岁)12～159～126～93～63IQ:intelligencequotient广泛性发育障碍Pervasivedevelopmentaldisorders1.儿童孤独症（Childhoodautism）2.Rett’ssyndrome3.Asperger’ssyndrome4.其他儿童瓦解性精神障碍(disintegrativedisorder)广泛性发育障碍患病率美国：2007年6.6‰，2009年9.1‰英国：广泛性发育障碍9.1‰中国：广泛性发育障碍1.53‰(2007年)男性女性：比例2.3～6.5：1世界孤独症日：4月2日（2008年开始）儿童孤独症：病例男性，4岁，因语言交流能力差就诊围产期、身体发育正常3岁时开始自言自语，内容无法被别人理解在幼儿园不与同伴玩耍，不参加集体活动与人相处时没有目光交流儿童孤独症：病例不理睬父母的呼唤，曾怀疑为先天性耳聋，到耳科就诊并接受听力检查，未发现异常当需要物品时拉着成人走到物品前，用手示意自己需要经常独自玩瓶盖，持续两、三个小时儿童孤独症：典型症状1.人际交往障碍2.言语交流障碍3.兴趣狭窄、活动刻板儿童孤独症合并智力低下o80%合并智力低下o智力各方面发展不平衡某些方面特别突出例如：计数、机械记忆儿童孤独症诊断标准起病年龄：3岁前临床表现：3组症状排除标准：精神分裂症、精神发育迟滞、其他广泛性发育障碍Rett综合征临床：与孤独症类似特征：1.女性95％X染色体MECP2基因突变2.神经系统症状和体征3.身体生长发育延迟Asperger综合征一、社会交往障碍二、兴趣狭窄、活动刻板与孤独症的区别：没有明显语言发育障碍和智能障碍儿童少年期行为和精神障碍•行为•注意缺陷与多动障碍•品行障碍•抽动障碍•其他行为障碍：遗尿、遗粪、拔毛癖、异食癖、刻板性运动障碍•情绪•分离性焦虑障碍•恐惧性焦虑障碍定义以注意不集中和注意持续时间短暂、活动过多和冲动为主要临床表现造成患者学业困难和人际关系不良儿童期常见行为障碍注意缺陷与多动障碍AttentiondeficitandhyperactivedisorderADHDADHD注意缺陷型20-30%•学龄儿童患病率国外4％～12％；国内1.5％～10％•男：女=4～9：1多动-冲动型15%混合型50-75%ADHD：病例男，10岁，3年级学生幼儿：活动多，喜欢追逐打闹，欺负同学，不能安静听老师讲故事小学：上课不专心听讲、与同学讲话、玩弄文具、下座位，作业马虎，学习成绩差；经常激惹同学，发生纠纷，打架ADHD：病例家庭作业边做边玩，必须家长督促才能完成韦氏儿童智力测验全智商102，言语智商109，操作智商89ADHD严重程度？成绩差人际关系差表现一致？确切症状？注意缺陷居家、教室诊断要点多动冲动公共场所起病年龄？7岁前5岁10岁15岁20岁成人ADHD病程和预后10080多动60冲动40注意缺陷200抽动障碍（Ticdisorders）定义主要起病于儿童期以运动肌肉和发声肌肉抽动为临床表现一组行为障碍抽动障碍：病例男，10岁3年前出现眨眼，持续6个月后自然缓解1年前摆头、歪嘴6月前伴有“哼、哼”发声抽动障碍：临床表现运动抽动发声抽动简单复杂眨眼耸鼻噘嘴、歪嘴耸肩、斜肩蹦跳下蹲拍打动作清嗓声吼叫声嗤鼻子犬吠声重复语言模仿语言秽语1.不随意，仅能短时控制2.重复、刻板3.心理因素、情绪紧张、躯体疾病时症状加重4.睡眠时减轻或消失抽动障碍特点抽动障碍：临床类型1、短暂性抽动障碍：1年（Transientticdisorder）2、慢性运动或发声抽动障碍：1年（Chronicmotororvocalticdisorder）3、发声与多种运动联合抽动障碍（Tourette’ssyndrome,TS）抽动障碍：病程与预后起病：学龄前期或学龄期短暂性：预后良好，可自发缓解慢性：病程迁延，多数在少年期缓解TS：多数少年期症状减轻或消失少数症状可持续到成年期分离性焦虑障碍:病例女性，5岁2个月前母亲生病住院，由亲戚照顾两周。以后每当母亲出门，便问“妈妈，您会回来吗？什么时候回家？”要得到几次肯定回答后才放心。到亲友家做客时紧随母亲身后，一步也不离开，害怕被丢失。在亲友家午睡前担心自己睡着后父母回家时忘了自己，将自己留在亲友家而去，所以反复叮咛母亲不要忘了带自己回家。在幼儿园经常哭泣，担心母亲又生病住院，或者死亡。母亲必须每天中午到幼儿园看望患者以后，患者的焦虑情绪才略有减轻。患者围产期和幼年生长发育正常。出生后母亲辞去工作，全职抚养孩子。分离性焦虑障碍：病例分离性焦虑障碍（Separationanxietydisorder）定义患者与依恋对象分离后表现过度焦虑情绪影响患者正常生活、人际交往和学习依恋对象：亲密抚养者儿童恐惧性焦虑障碍：病例女，10岁半年前患者听父母讲述亲戚家被盗，窃贼半夜从窗台爬入，将家里的钱物洗劫一空。患者聆听当时情绪非常紧张、害怕。此后每天傍晚天还未黑便要打开家里的所有电灯，晚上也要开灯睡觉，若父母顺手关了灯，患者便立即大声叫喊“开灯”，显得非常害怕，全身颤抖。儿童恐惧性焦虑障碍一次母亲不经意关闭了洗手间的灯，患者在洗手间突然大声尖叫，然后冲出洗手间，一边大声哭叫一边打母亲、埋怨母亲关闭了灯，持续一个小时才逐渐平息。随着冬日临近患者下午放学回家时天色渐黑，若父母未下班回家，患者绝不敢独自先回家，必定在门卫处等待父母回家，打开家里的灯以后自己才敢进家门。恐惧性焦虑障碍(Phobicanxietydisorder)定义持续、反复地对日常生活中某些客观物体事物、情境产生异常恐惧情绪竭力回避这些事物和情境恐惧超过了患者心理发育年龄相当的程度日常生活和社会功能严重受损恐惧性焦虑障碍:诊断要点1.极度恐惧：黑暗、狗、雷电、高处、电梯、注射2.回避行为3.严重程度：干扰正常生活、学习和社交活动，或为此感到痛苦4.持续4周以上，或反复出现儿童少年精神障碍心理测验与评定量表儿童智力测验Achenbach儿童行为量表Conners多动指数孤独症评定量表儿童少年精神障碍：病因社会心理1.心理因素2.家庭教养方式3.社会因素生物学1.遗传2.脑发育障碍3.围产期危险因素ADHDEtiologies-Heredity/GeneticsFamilyAggregationofDisorder:-25-35%ofsiblings-15-20%ofmothers-25-30%offathers-IfparentisADHD,20-54%ofoffspringTwinStudiesofHeritability:-Heritability=57-97%(Mean80%)遗传病因学：孤独症1、孤独症同病率：同卵双生子92%异卵双生子10%2、《Nature》2009.04.29已发现：30个孤独症相关基因病理机制：ADHD中枢神经系统儿茶酚胺水平不足（NE,DA,5-HT）大脑抑制功能不足，难以过滤无关刺激对外来刺激不加选择地都作出反应注意缺陷、冲动多动NE：去甲肾上腺素DA：多巴胺治疗药物机制：ADHD药物儿童少年精神障碍干预和治疗原则1.综合性多种方法:心理治疗、药物治疗、特殊教育共同参与:医生为主导的团队(心理治疗师、职业治疗师、护士、特殊教育教师、家长、社会工作者……)2.个体化：根据疾病、年龄、心理发育水平、家庭教养环境等制定方案抽动障碍：治疗原则心理治疗药物治疗短暂性慢性Tourette综合征+++-+++儿童少年精神障碍心理治疗行为治疗：系统脱敏、示范学习、阳性强化强化良好行为矫正影响教育训练、社会交往的不良行为认知治疗：纠正对恐惧事物不恰当认知家庭治疗儿童少年精神障碍特殊训练孤独症社交技能、语言发展ADHD人际交往技巧、冲动控制能力儿童少年精神障碍家庭心理教育（Familypsychoeducation）内容：1.疾病的临床特点、治疗方法、预后2.药物疗效与副作用3.父母管教、处理问题技巧训练（Parentsmanagementtraining）目的：父母更有效管教患者，协助治疗和康复儿童少年精神障碍：药物治疗一、选择药物：遵循伦理学原则具有适应症(年龄、疾病)尽量避免超适应症(off-label)使用ADHD：哌甲酯、托莫西汀抽动障碍：硫必利、氟哌啶醇焦虑：舍曲林、氟伏沙明孤独症：无治疗核心症状药物，利培酮对症治疗二、密切监测不良事件：及时发现和处理药物不良反应，预防严重不良事件参考书思考题1.心理发育障碍的定义及包括哪些精神障碍？2.儿童孤独症的典型症状有哪些？3.ADHD诊断要点是什么？4.儿童焦虑障碍的病程和预后如何？5.儿童少年精神障碍的干预和治疗原则是什么？6.对儿童少年精神障碍如何进行药物治疗？