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第七章躯体疾病所致精神病障碍第一节概述躯体疾病所致精神障碍(mentaldisordersduetophysicaldiseases)是由于除脑以外的躯体疾病直接导致脑功能紊乱而产生的一类精神障碍。发病机制主要是由于毒素作用、能量供应不足、神经递质改变、酸碱平衡紊乱等影响了脑功能，产生一系列精神症状，主要包括：意识障碍、认知障碍、人格改变、精神病性症状、情感症状、神经症症状或以上症状的混合状态。患者常有日常生活能力或社会功能受损。诊断躯体疾病所致精神障碍可依据以下几点：1．有躯体疾病的依据，并已有文献报导该躯体疾病可引起精神障碍。2．有证据显示躯体疾病导致精神障碍，如躯体疾病在精神障碍的发生发展、转归等方面有时间上的密切关系，精神障碍可因躯体疾病的好转而好转。3．有不典型的功能性精神障碍的症状。各种躯体疾病所致精神障碍并无特定的临床症状，且与功能性精神障碍如抑郁症或精神分裂症的表现非常相似。不同的躯体疾病可导致相似的症状，而同一种躯体疾病也可导致不同的精神综合征。在治疗原则方面，首先必须治疗引起精神障碍的原发躯体疾病，停用可能引起精神障碍的药物。支持疗法包括维持水电解质平衡、充足的营养供应等。护理包括安静、安全的环境和防止意外发生等。对于躯体疾病所致精神障碍的患者，临床上要慎用精神药物，注意调节药物剂量，起始剂量应更低，逐渐增加剂量，当症状稳定时，应逐渐减少剂量。对有严重失眠和焦虑的病人，可以短期使用镇静催眠药或抗焦虑药。对因谵妄或急性精神障碍伴发的攻击行为或其他行为紊乱的患者，可考虑短期使用抗精神病药物。第二节躯体感染所致精神障碍躯体感染所致精神障碍的病因和发病机制不同，包括：致病微生物(细菌、病毒等)对中枢神经系统的直接作用和毒素作用、脑循环障碍、机体代谢障碍、发热、水和电解质紊乱及药物的副作用等。躯体疾病所致精神障碍常具有共同韵特点：起病较急，病程发展常起伏不定，此外言精神症状通常是与感染有密切的相关性，感染性疾病好转后，精神症状亦会随之好转。及时发现原发感染性疾病是正确诊断的关键。一、肺炎最常见的精神症状是高热时出现的精神错乱和谵妄状态。二、亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎最常由链球菌感染引起。很多患者可伴发轻微的精神症状，但极少出现严重的精神错乱或谵妄。若心内膜炎并发蛛网膜下腔出血或脑膜炎，则常会出现激越行为、精神错乱和意识障碍，亦可伴有局灶性的神经系统体征。三、伤寒和副伤寒感染初期(潜伏期)，患者可表现昏睡，偶而可表现欣快；急性期。患者通常表现为白天昏昏欲睡和精神恍惚。而晚上则出现急性妄想-幻觉综合征；缓解期，可有激越行为和精神紊乱，或逐渐出现神经衰弱症状，遗忘症状罕见。严重的谵妄往往提示并发伤寒脑炎。四、斑疹伤寒和其他立克次体感染精神症状常由于脑部受到缺氧、高热或炎症损害所致。若无早期积极治疗干预，精神症状有其独特的病程：初期表现为情感淡漠，可伴有无特异性的躯体症状(如头痛、疲乏)；从发病的第4-5天起，表现为持续发热，并有皮疹出现，经常伴有嗜睡、反应迟钝，严重者常有谵妄、幻觉、人格解体等，并可伴有激越行为；发病10—14天以后，当体温开始下降时，患者表现情绪不稳，缺乏主动性和注意不能集中，偶尔可伴发短时的欣快和虚构。多数患者的精神症状随病情好转而缓解。五、疟疾恶性疟原虫所致的疟疾伴发的精神障碍最常见且较严重，以脑型疟疾为最。精神症状可骤起，甚至可早于发热；继而病情很快恶化，患者可突然陷入昏迷状态，兼有癫痫发作、谵妄或意识混浊和行为紊乱。部分患者可有前驱症状，如头痛、肌肉酸痛、烦躁等，然后出现精神错乱或谵妄。此外，亦可出现焦虑、激越行为及其他的精神症状。六、小舞蹈病小舞蹈病的首发症状多为精神症状：易激惹、情绪不稳和冲动行为等。早期舞蹈样动作可不明显，易被忽略，然后，全身不自主的舞蹈样活动渐趋明显，偶可出现木僵和缄默。若不经治疗，舞蹈样动作会持续2-6个月。若病情复发，可遗留人格改变，并可出现神经衰弱样和类抑郁表现，可伴有抽动和不自主发音等残留综合征。七、H工V感染伴发精神障碍HⅡV感染者易出现各种不同的精神障碍，可分为原发性或继发性。原发性并发症是由于HIV直接侵犯中枢神经系统或HIV破坏免疫系统所致；继发性并发症是由机会性感染、肿瘤、HIV感染导致的脑血管疾病和药物治疗的副作用等引起。患者的心理、社会因素亦可影响精神症状的发生、发展。主要有以下表现：1.轻度认知功能障碍患者表现为注意集中困难、反应迟缓和轻度认知功能缺陷，但日常生活功能并无严重损害。2．HIV感染痴呆HIV感染伴发痴呆通常是预后差的标志。临床表现以皮层下痴呆为主，但在疾病晚期，患者可出现典型的皮层症状，如失语症和失用症，并可伴发运动迟缓、笨拙和步态不稳。3．谵妄病因包括脑部HIV感染、治疗艾滋病的药物、继发性感染等。4.其他—患者可表现为焦虑、抑郁，严重者可出现自杀行为，也可出现躁狂样和类分裂样症状。八、其他感染性疾病绝大部分其他感染性疾病，如布鲁氏杆菌病、弓形体病、钩端螺旋体病、急性脑血吸虫病、真菌感染等，当感染累及中枢神经系统时，患者可出现不同程度的意识障碍．如谵妄、昏睡和昏迷。在慢性蠕虫感染时，如旋毛虫病(毛线虫病)和囊虫病(囊尾蚴病)，急性精神症状较少出现，但可导致失眠、情感淡漠或心境恶劣、认知功能减退及各种神经系统症状。第三节内分泌障碍所致精神障碍一、肾上腺功能异常(一)皮质醇增多症皮质醇增多症(hypercortisolismCushing综合征)，系糖皮质激素分泌过多，并伴有盐皮质激素与雄性激素分泌增加，主要机制是ACTH分泌过多导致双侧肾上腺皮质增生和肾上腺皮质瘤。临床表现：躯体症状包括满月脸、面部红润、水牛背、腹部紫纹、向心性肥胖、多毛、高血压和女性闭经等。半数以上病人有精神症状，抑郁最常见，部分病人可较严重。常见的认知功能损害包括注意难以集中和记忆减退，可能是由于皮质醇对海马的损害所致。另外，部分病人出现妄想、幻觉和人格解体。类固醇治疗或肾上腺癌引起的精神症状以躁狂症状或精神病性症状为突出表现。精神症状通常在类固醇治疗两周内出现，症状随着类固醇剂量的增加而加重。此外，突然停止使用类固醇时，可导致抑郁、厌食、情绪不稳、记忆损害、谵妄、乏力等。(治疗)Cushing综合征的治疗原则首先是治疗原发病，通常精神症状随着Cushing综合征的治疗而好转，但认知功能损害要较长的时间才能恢复。严重抑郁病人可能需服用抗抑郁剂。类固醇制剂引起的精神障碍，常常随药物治疗结束而消失，但需缓慢减量(二)肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症是由于肾上腺的三种类固醇激素(糖皮质激素、盐皮质激素和雄性激素)分泌不足所致。以破坏肾上腺的原发性损害最为常见(如自身免疫性疾病、败血症期间的出血性梗塞、结核感染、转移瘤等)，也可继发于垂体或下丘脑功能不足。(临床表现)急性肾上腺皮质功能减退症常威胁生命。症状包括乏力、恶心、剧吐、腹痛、低血容量性休克。可发展为谵妄、木僵或昏迷。慢性肾上腺皮质功能减退起病隐匿，症状可类似于抑郁症。严重病例可出现谵妄和癫痫发作，如治疗不及时，可导致死亡。(治疗)替代疗法可快速缓解躯体和精神症状。对原发性肾上腺皮质功能减退，应同时给予强的松和盐皮质激素制剂治疗。二、甲状旁腺功能异常(一)甲状旁腺功能亢进症：甲状旁腺功能亢进症常由良性甲状旁腺腺瘤引起，可引起高钙血症而出现多种临床症状。(临床表现)特征性症状包括骨痛、骨折、骨畸形、肾结石、肌无力、口渴、多尿、厌食和恶心。精神症状常见，以抑郁、乏力或缺乏主动性和易激惹常见，也可出现记忆缺损和思维迟缓。若起病隐匿，症状可能被忽略而漏诊。“甲状旁腺危象”可导致急性器质性精神障碍，伴有意识混浊、幻觉、偏执和攻击行为。病人可反复出现抽搐、昏睡和昏迷。(治疗)甲状旁腺腺瘤切除后，躯体和精神症状常可缓解，恢复的程度与血清钙水平的下降相平行。对严重抑郁症的病人，应给予抗抑郁剂治疗。(二)甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症通常是由于甲状腺手术时误切或损伤了甲状旁腺所致，偶为特发性。甲状旁腺激素缺乏造成血清钙降低、血清磷升高。而在“假性甲状旁腺功能减退症”中，甲状旁腺功能属正常，但组织对激素产生抵抗而出现血清钙降低和血清磷升高的现象。(临床表现)精神症状常见，通常发生于甲状腺切除损伤甲状旁腺时，因血钙降低而导致谵妄。特发性的病人起病隐匿，可表现为注意难以集中、智能损害和“假性神经症”。假性神经症在儿童病人表现为暴怒发作和夜惊，成人则表现为抑郁和易激惹等，可伴有哭叫。(治疗)对伴有躯体和精神症状的患者，补充钙剂有效，且慢性认知功能损害也可好转；但对“假性甲状旁腺功能减退症”病人认知损害的改善却有限。三、甲状腺功能障碍(一)甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)是由于甲状腺激素分泌过多所致。女性多于男性。以20—30岁的女性多见。其他病因包括中年或老年人的毒性小结节性甲状腺肿和青壮年期的甲状腺炎，后者可见于约5％的产褥期妇女。(临床表现)躯体症状和体征包括心悸、心动过速、房颤、多汗、细微震颤、食欲亢进、体重减轻、怕热、排便次数增多、月经紊乱、肌无力或腱反射亢进等。病人常见眼球突出、瞬目减少和眼险退缩。甲状腺炎的病人，甲状腺区域可有疼痛和触痛。甲状腺危象是一种急症，通常发生于未经治疗的甲状腺功能亢进病人，因其他急性疾病或接受外科手术而诱发甲状腺激素骤增，可表现为发热、谵妄甚至昏迷。精神障碍包括神经兴奋性增高、易激惹、抑郁、烦躁以及疲劳、失眠、话多，严重者可有幻视、幻听和被害妄想。“淡漠型甲状腺功能亢进”较少见，多发生于中、老年人。临床表现为淡漠、迟滞性抑郁、体重下降、食欲降低，注意力不集中和记忆力减退等，临床症状类似痴呆。心脏方面的症状可能掩盖甲状腺功能亢进的其他躯体表现。(治疗)治疗目的在于恢复甲状腺的功能，当甲状腺功能正常时，抑郁和焦虑症状常不需要治疗即可消失。精神症状持续者应给予精神药物治疗。(二)甲状腺功能减退症临床型甲状腺功能减退(hypothyroidism)的病人甲状腺激素浓度低于正常，伴TSH升高，病人的症状明显；亚临床型甲状腺功能减退的病人甲状腺激素浓度正常，但TSH水平升高。(临床表现)病人常有抑郁表现，言语缓慢、反应迟钝、记忆减退和注意不集中等。严重的病人可出现淡漠、退缩和痴呆表现。“粘液水肿性精神失常综合征”可伴有妄想和幻觉症状。亚临床型甲状腺功能减退可出现抑郁和认知功能损害症状。尤多见于女性。甲状腺功能减退与难治性抑郁症有关。(治疗)躯体和精神症状经甲状腺素替代治疗后可以缓解。病人的抑郁症状通常要在甲状腺激素正常后才会完全消失，严重抑郁者需服抗抑郁剂。四、嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤(phaeochromocytoma)能产生过量的肾上腺素和去甲肾上腺素。（临床表现）可出现自主神经功能亢进症状，表现为心悸、心动过速、面红、出汗、头晕、手震颤以及恶心呕吐等，病人可有濒死感和极度焦虑，偶可出现意识混浊。躯体症状常出现高血压，并由此导致头痛、脑血管意外、癫痫发作或心肌梗死。可伴有尿糖增加，有些病人可直接发展成糖尿病。第四节结缔组织疾病所致精神障碍一、类风湿性关节炎类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis)是一种慢性、进行性、炎症性、系统性疾病。疼痛常使患者在工作、家庭生活和性生活等方面功能受限，引起情感问题，如焦虑、抑郁和对治疗不合作等。对类风湿性关节炎患者采用的药物治疗可导致精神症状。非甾体类抗炎药可引起认知功能损害、谵妄、抑郁、躁狂和精神病性症状，老年人更易出现此类副作用。糖皮质激素可致情绪不稳、睡眠障碍、谵妄和精神病性症状，且症状与药物的剂量有关。二、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮是一种病因不明、反复发作的结缔组织病，常有多器官受累，包括皮肤、关节、肾脏、血管和中枢神经系统等。(临床表现)器质性精神综合征是最常见的精神障碍，可见于30％的患者。绝大多数患者