精神科急症与处理

精神科急症与处理红河州第二人民医院汤士林精神科急诊概述精神科急诊医学（EmergencyMedicineofPsychiatry)又称急诊精神病学（EmergencyPsychiatry)或精神科急诊（PsychiatricEmergency)是急诊医学的一个分支，也是临床精神病学的一个分支。精神科急诊概述研究精神病患者突然发病原有疾病出现急剧变化,症状或行为可能危及自身或他人的安全躯体情况处于危机状态遭遇重大灾难或生活事件量出现心理危机或存在严重的自伤、自杀倾向必须采取迅速有效的紧急治疗措施,防止病情恶化,解除患者痛苦,挽救患者生命的临床医学科学精神科急诊概述处理精神科急诊问题，不仅需要扎实的理论基础及临床功底，还需要掌握精神科专科特殊的处理方式，这就对精神科医生提出了更高的要求。精神科急诊工作步骤五步：接诊——评估——诊断及鉴别诊断——治疗——安排——评估、诊断和处理原则评估——快速；恰如其分；病史、躯体检查、实验室检查、精神检查精神检查灵活、重点突出、注意观察重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既往及急诊前用药；起病缓急；有无意识障碍；有无酒药依赖；有无精神病性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心理社会因素及在发病中的作用等；诊断、鉴别诊断——主要症状和综合征；（或初步疾病学）先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断；评估、诊断和处理原则思维方法：1、精神异常是不是因躯体病所致，包括酒精或其他物质依赖、中毒、药物不良反应所致；2、精神异常是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致；3、精神异常是不是因其他诊断，如焦虑、分离（转换）障碍或人格障碍等所致；4、精神异常是不是与得到好处或逃避惩罚有关---评估、诊断和处理原则治疗——初步治疗（紧急处置）初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步处理（约束）等，包括：药物治疗——危机干预——其它——营养支持，纠正水、电解质紊乱等安排——急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。其他依据患者的躯体条件、家属照顾能力、合作程度、经济等安排回家、门诊、转诊治疗。注意事项：确保自身他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病尤要积极处置（包括协助）；交待好病情等。基本治疗指南——药物快速镇静法氟哌啶醇5—10mg，im；氯丙嗪50mg，im；氯硝西泮1-2mg，im或静推、地西泮5-10mg、劳拉西泮1-2mg，im等（口服：传统抗精神病药或奥氮平5-20mg/日,利培酮4-6mg/日，喹硫平600-800mg/日；碳酸锂0.25-0.50g，Tid，丙戊酸盐0.2-0.4g，Tid；苯二氮卓类等）急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为、（严重自杀自伤）注射典型抗精神病药：氟哌啶醇5—10mg、氯丙嗪50mgim非典型抗精神病药+注射苯二氮卓类；急性焦虑状态注射苯二氮卓类情感爆发注射苯二氮卓类谵妄状态注射氟哌啶醇或口服利培酮、奥氮平、喹硫平等——EPS：东莨宕碱、安坦、苯二氮卓类——其他：MECT、营养支持、病因治疗、针对性药物、危机干预精神科急诊常见急症与急救谵妄状态（急性脑病综合征）典型表现意识障碍兴奋躁动感知觉障碍昼重夜轻发病原因躯体疾病、各种感染、及中毒急性脑器质性疾病急性起病的功能性精神病也可见短时的意识障碍（Bell躁狂，又称急性谵妄性躁狂）处理病因治疗支持治疗和对症治疗控制兴奋躁动精神科急诊常见急症与急救自杀自伤是一种有意残害自己生命的行为1974年美国NIMH将自杀行为分为自杀企图、自杀未遂、自杀死亡我国约为每年8.5人/10万人精神病是主要的原因国外最多见的于自杀有关的精神障碍为抑郁症、物质滥用和人格障碍(50%～70%的边缘性人格障碍患者有过冲动性的自伤、自杀行为；8～10%的患者自杀成功）美国抑郁症为15%，精神分裂症为4%我国以精神分裂症为最多（上海精卫中心、北京回龙观医院调查）精神科急诊自杀自伤精神分裂症精神病性症状支配命令性幻听、被害妄想、影响妄想精神病缓解后抑郁抑郁症及抑郁状态抑郁症自杀是此病患者的最严重最危险的症状心境恶劣精神分裂症后抑郁药源性抑郁抗精神病药及利舍平等可引起抑郁状态精神科急诊自杀自伤物质滥用人格障碍、癔症人格障碍特别是边缘性人格障碍癔症为达某种目的而采取自杀姿势时由于巧合失手而死亡处理对吞服药物者要立即组织抢救最快最简单的方法－MECT，同时应用抗抑郁剂精神分裂患者引起的自杀，仍以抗精神病治疗为主（首选氯氮平）慢性酒中毒、物质滥用者抗抑郁同时系统地戒酒戒毒及支持疗法有自杀倾向者心理治疗尤为重要精神科急诊幻觉状态常见症状，以幻听和幻视最多见精神分裂症以持续较长时间的言语性评论性幻听最多见内容多为迫害性质的，患者为此愤怒、恐惧严重抑郁患者幻听多为片断的斥责、谩骂或听到自杀的命令，多伴有罪恶妄想癔症性精神障碍幻听和幻视具有鲜明性，与以往经历有关，带有强烈感情色彩，症状可随暗示而改变，多同时伴有意识范围狭窄精神科急诊幻觉状态酒中毒性幻觉症患者意识清晰，幻听带有指责命令威胁性与毒品有关的幻觉可卡因虫急性脑器质性精神病躯体疾病伴发的精神障碍，在谵妄状态时可有生动的幻视、幻听，内容多为恐怖性的精神科急诊妄想状态急诊原因多是因为妄想所致的行为异常精神分裂症偏执型或其他型患者，在疾病的某一时期，可以妄想为主要的临床表现躁狂症患者可有夸大妄想抑郁症患者可有罪恶妄想反应性精神病可有牵连观念及被害妄想，妄想内容与创伤性体验有关，内容易被理解脑器质及其他器质性疾病伴发精神障碍的患者常常出现被害、被窃和嫉妒妄想精神科急诊抑郁状态抑郁发作（单相或双相抑郁）精神病后抑郁药源性抑郁反应性抑郁继发于脑器质性疾病或躯体疾病的抑郁症治疗ECT抗抑郁药物治疗原发病是一类精神运动性抑制的表现分为亚木僵及木僵亚木僵状态时患者的动作、语言明显减少、迟钝木僵状态时患者精神运动抑制严重，对任何刺激无反应，长时间保持一个姿势或卧床不动，表情无变化，不吃不喝甚至二便潴留根据发病机制不同分为：精神分裂症的紧张性木僵、情感障碍的抑郁性木僵、急性应激障碍的反应性木僵和脑器质性疾病的器质性木僵精神科急诊木僵状态精神科急诊木僵状态处理紧张性木僵和抑郁性木僵如无禁忌证，MECT是最好方法不适合ECT的患者，可静脉点滴舒必利200-400mg/d,缓解后改为口服，开始口服300-600mg/d，一周内加到600-1200mg/d。抑郁性木僵同时给予抗抑郁药治疗反应性木僵一般不需特殊治疗，可以自行缓解以心理治疗为主配合环境治疗及必要的药物治疗精神科急诊木僵状态处理器质性木僵病因治疗支持疗法保证营养，加强基础护理精神科急诊惊恐发作患者突然出现的惊慌恐惧感，感到大祸临头或感到即将死去，或感到自己失去理智、失去控制能力同时伴有难以忍受的不适感、心悸、胸闷、胸痛、气短、窒息感、头晕、多汗、面部潮红或苍白步态不稳或手脚麻木、震颤、胃肠道不适或大小便紧迫感等自主神经症状发作持续几分钟至几十分钟，很少超过一小时，即可自行缓解，发作后一切如常，但不久又可突然再发由于反复发作，在间歇期，患者担心再次发作而惶恐不安精神科急诊分离性和转换性障碍在国内精神科急诊中仍不少见尤其在农村和乡镇地区，如癔症性抽搐、情感暴发、朦胧状态、木僵、失音、失明及肢体瘫痪分离性障碍又称癔症性精神障碍主要表现为发作性意识范围缩小，意识朦胧、迷茫、昏睡、神游、鬼魂附体、和具有发泄特点的情感暴发、选择性遗忘、Ganser综合征、交替人格、多重人格等身份障碍精神科急诊分离性和转换性障碍转换性障碍又称癔症性躯体障碍表现为不符合神经分布的感觉过敏、减退或缺失、管状视野、失明、失音、或喉部梗阻感、失聪、肢体瘫痪、肢体抽动或痉挛发作精神科急诊暴力攻击行为是指突然的冲动、毁物、伤人、实施暴力的攻击性行为可以发生于人格障碍者、急性起病的精神病患者及伴有意识障碍的精神病患者以人格障碍等非精神病者居多精神病患者仅占其中的一部分，他们在幻觉、妄想的支配下发生暴力行为，其行为突如其来，不可理解而且毫无自控能力ICD-10成人人格和行为障碍分类（F60.0-F69.9）F60特异性人格障碍(F60.0)偏执性人格障碍(F60.1)分裂样人格障碍（schizoid）(F60.2)社交紊乱性人格障碍（反社会性）(F60.3)情绪不稳定性人格障碍（冲动性、边缘性）(F60.4)表演型人格障碍(F60.5)强迫型人格障碍(F60.6)回避型人格障碍(F60.7)依赖型人格障碍(F60.8)其他特指的人格障碍(F60.9)人格障碍，未特定DSM-5人格障碍分类人格障碍(A群）■人格障碍(C群）偏执性人格障碍回避性人格障碍分裂样人格障碍(schizoid)依赖性人格障碍分裂型人格障碍（schizotypal)强迫性人格障碍人格障碍(B群）反社会性人格障碍边缘性人格障碍表演性人格障碍自恋性人格障碍精神科急诊暴力攻击行为人格障碍在暴力行为中占首位，如反社会型和冲动型人格障碍这类人有许多行为问题和心理障碍，情绪不稳定，对挫折耐受低，常常对他人发怒或攻击他人对社会缺乏责任感和义务感，对自己的暴力行为无内疚和有罪感多次发生暴力行为者，虽受惩治也不吸取教训精神科急诊暴力攻击行为精神病在幻觉和妄想支配、影响下，精神病患者可向周围无关人发起攻击被害妄想迫害者嫉妒妄想配偶或第三者紧张型兴奋患者常突然发作，伤人毁物，无端攻击他人行为粗暴无目的急性严重躁狂患者，极易激惹，稍不如意就可能发生攻击行为青春型患者，本能活动亢进，可发生性骚扰行为精神科急诊暴力攻击行为物质滥用急性酒精中毒、酒精中毒性幻觉症、妄想症、戒酒性谵妄及病理性醉酒时可发生攻击性行为可卡因精神病出现幻觉，被害妄想，援引观念苯丙胺引起的急性脑器质性综合征也可见暴力行为意识障碍各种脑器质性疾病（癫痫所致精神障碍）、感染、中毒引起的精神病，往往出现意识障碍精神科急诊暴力攻击行为处理原则上是将暴力行为造成的损害控制在最小的程度，首先考虑保护人身安全，保护财物药物治疗:抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪、奥氮平、喹硫平积极治疗原发病如有意识障碍及躯体性、脑器质性精神障碍者药物滥用致精神障碍者，可注射氟哌啶醇或地西泮，待暴力行为控制后，进行脱毒治疗酒精所致精神障碍者，可用地西泮控制兴奋躁动，剂量不宜过大，以免加重意识障碍及呼吸抑制，急性期过后应大量补充维生素，并进行戒酒治疗精神科急诊幻觉、妄想、兴奋状态、激越冲动的处理奥氮平冲击疗法首次剂量20-25mg，4小时后加至30mg至症状减轻后减至20mg/d氟哌啶醇快速治疗肌肉注射5mg/次，每30-60分钟注射1次，每日2-4次，每日总量≤20mgMECT精神科急诊幻觉、妄想、兴奋状态、激越冲动的处理躁狂性兴奋情感稳定剂：锂盐碳酸锂0.75-1.5/d血锂浓度控制在0.8-1.0mmol/l丙戊酸盐：丙戊酸钠或丙戊酸镁0.6-1.2/d合并抗精神病药、苯二氮卓类药精神科急诊幻觉、妄想、兴奋状态、激越冲动的处理躯体疾病、脑器质性疾病原发病治疗小剂量抗精神病药奥氮平5-10mg/d喹硫平200-400mg/d利培酮２mg/d苯二氮卓类药劳拉西泮1.5～3.0mg/d精神科急诊惊恐发作处理苯二氮卓类药阿普唑仑0.4～0.8mg/次，每日３次地西泮10mg，肌注或静脉注射抗抑郁剂ＳＳＲＩ帕罗西汀20～40mg/d西酞普蓝20～40mg/d舍曲林50～150mg/d精神科急诊惊恐发作处理抗抑郁剂－－其他文拉法辛150～225mg/d米氮平30～45mg/d阿米替林150～300mg/d多塞平150～300mg/d抗精神病药奥氮平５mg/d喹硫平200mg/d精神药物不良反应的急诊处理急性肌张力障碍与治疗初期出现，个别肌