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心脏除颤仪使用讲义2016年6月29日概述通过电击心脏来终止心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室颤动等快速型心律失常，使之恢复正常心律，包括电复律和电除颤。心脏电转复是利用外源性电流治疗心律失常的一种有效方法。心室扑动或心室颤动时电击可在任何时间进行称非同步电复律或电除颤。快速心律失常时电复律必须避开心房心室易损期，因而复律脉冲的发放多利用心电图R波同步触发，使电刺激在R波降支或R波起始后30ms左右发放，称同步电复律惯称电复律。心电图RONT室早室早发生于前一QRS-T波群的T波的波峰或附近，此时正处于心室的易损期，易诱发室速，室颤发展•1774年，心脏电复律技术产生•1775年，Abelard实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可飞走•1889年，provost证实狗室颤能被电击而复跳•1947年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生•1956年到60年代德国医生朱尔（ZOLL）证明电击还可以用于室颤以外的其他心律失常•80年代以后被认为电复律是终止室颤的最有效的方法原理•室颤发生后，部分心室肌已经复极，另一部分心室肌仍处于不应期，心室肌所处的激动位相是不平衡、不协调的。•具有适当强度的高压直流电刺激通过胸壁或直接通过心脏，在瞬间使全部心肌纤维同时除极，中断折返通路，消除易位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦性心律。心脏特殊传导组织适应症1、非同步电复律——紧急适应症(1)心室颤动(2)心室扑动(3)无脉性室速2、同步电复律——选择适应症⑴心房颤动⑵心房扑动⑶室上性心动过速⑷室性心动过速注：选择性适应症应是药物及其他方法治疗无效或有严重血流动力学障碍者。禁忌症伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常。心搏停止（心电图示为一条直线）或心电机械分离。有洋地黄中毒史、低钾血症时。伴高度或完全房室传导阻滞的心房颤动或扑动。病史多年，心脏明显肥大及心房有新鲜血栓形成或近3个月内有血栓史。并发症23457血栓栓塞心力衰竭肺水肿低血压心肌损伤心律失常皮肤损伤电除颤并发症的预防和处理（一）皮肤损伤：局部皮肤灼伤、瘙痒、潮红、水泡•多因为使用导电糊耦合剂时，电极板上涂抹不完全引起，保持局部皮肤清洁，避免皮肤摩擦，给予消炎药膏擦拭或者给予康惠尔辅料保护。•其他电极与皮肤接触不良、连续电击、高能量电击有可能引起皮肤灼伤。并发症的预防和处理（二）心律失常：•电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常药物治疗。若产生室速、室颤，可再行电击复律。•电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能自行恢复者可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别病人可能需要安装临时心脏起搏器。并发症的预防和处理（三）心肌损伤：•电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现ST－T波改变，血心肌酶（CK、LDH、AST）升高，大多可在5-7天恢复正常。少数患者心电图可见ST-T改变，偶见异常Q波和高钾性T波改变。•个别患者出现心肌梗死心电图，持续时间也较长。低血压：•多于高能量电击后发生，或与心肌损伤有关。若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导致周围循环衰竭者，应及时应用多巴胺、可拉明等血管活性药物。并发症的预防和处理（四）肺水肿、心力衰竭：•电击后左房机械性功能受到抑制，或受到肺栓塞的影响而出现肺水肿及心力衰竭。急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿及心力衰竭抢救。血栓栓塞：•血栓栓塞的发生率国外报道较高，而国内报道不到1%。多为心房栓子脱落导致外周动脉栓塞；对于过去曾有反复栓塞史者，尤其房颤患者复律前应注意评估给予抗凝治疗的必要性。可为体循环栓塞，如脑栓塞等，也可为肺栓塞。抗凝和溶栓治疗的评价仍在研究中。心脏停搏的严重后果以秒计算“阿斯综合症”发作意识丧失，突然倒地自主呼吸逐渐停止开始出现脑水肿开始出现脑细胞死亡“脑死亡”10秒钟30秒钟60秒钟3分钟6分钟8分钟除颤的最佳时机电除颤的时机是治疗室颤的决定因素，每延迟1分钟，复苏成功率下降7～10%电除颤开始时间复苏成功率1分钟内90%3分钟内70～80%5分钟后50%7分钟后30%9～11分钟10%超过12分钟2～5%早除颤在生存链中的重要地位除颤仪类型自动体外除颤仪单相波除颤仪双相波除颤仪单相波除颤仪向心脏释放单向的电脉冲.采用的是单向衰减正弦波型技术。需要选择的能量较大，电脉冲峰值较高，心肌损害重。对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，除颤效果不佳。单方向释放电流双相波除颤仪先后向心脏释放两个方向相反的电脉冲。与除颤电流有关的某些参数可以随着人体经胸阻抗的变化自动调节。除颤的能量与电流峰值相对较低。除颤成功率高，心肌损害轻微。释放的电流在一个特定时限是正向的，而在剩余的数毫秒内其电流方向改变为负向。自动体外除颤仪（AED）•自动体外除颤仪是一种便携式医疗设备，它可以诊断特定的心律失常，并且给予电击除颤，是可被非专业人员使用的用于抢救心源性猝死患者的医疗设备。•自动体外除颤仪启动后,通过体表心电图模式能够自动识别心脏节律,从而向操作者发出是否实施除颤的指令。•自动体外除颤仪只适用于无反应、无呼吸和无循环体征的患者。对于无循环体征的患者,无论是室上速、室速还是室颤都有除颤指征。开启电源连接电极板并将插头插入主机插孔放电除颤自动体外除颤仪操作只需三步PRIMEDIC-Defi-B单相波除颤仪7把手电极导线8把手电极左9放电键1提把2放电键3把手电极右（APEX）4把手电极导线5带操作元件的除颤仪6电源插头面板说明20开启/关闭键开启或关闭整台仪器21指示灯现在选定的能量等级22能量键选择心脏治疗的能量23指示灯显示正在充入除颤能量24充电键充入除颤能量25ok-指示灯显示选定的能量已经充好，可进行放电治疗26报警指示灯显示心脏除颤单元功能故障27蓄电池状态指示灯红色28充电指示灯显示蓄电池正在充电29蓄电池状态指示灯绿色显示除颤仪可进行使用29272820212224252623用物准备除颤仪导电膏盐水纱布心电监护仪喉镜（气管插管）吸引器氧气抢救药品电除颤操作步骤（一）1.向患者家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意。2.患者去枕平卧于硬板床上，除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。3.打开机器电源开关，启动除颤仪。4.连接心电监护仪，判断患者心律失常类型。室上性心动过速室性心动过速心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动电除颤操作步骤（二）5.选择电极位置:①心尖电极：标有Apex的把手电极板放置在患者胸部左侧腋前线第5肋间（心尖部）②心底电极：另一电极板放置在患者右锁骨下方③两电极间距离大于10厘米其他位置：心尖电极放在标准位置，其他电极放在左右背部上方。注意：若植入了置入性装置（如起搏器），应避免将电极片直接放在置入装置上。6.将导电膏均匀涂抹于2个电极板上。电除颤操作步骤（三）7.能量选择：成人第1次为200J，第2次为300J，第3次为360J；儿童第1次为2J/kg，以后按4J/kg。电复律类型心律失常类型单向波能量（焦耳）双向波能量（焦耳）同步房颤200120—200房扑阵发性室上速50-10050-100单型性室速100100非同步多型性室速360150-200室颤和室扑360150-200电除颤操作步骤（四）8.充电：按下充电键，仪器将有一声持续的蜂鸣音和OK信号指示灯亮起，表示充电完全。9.放电除颤：两电极板用10kg左右的压力紧压患者胸部，用两拇指持续按压手柄上的放电键迅速放电除颤。放电前大声呼喊请其他人远离床单位，避免触电。操作者身体避免接触床缘。电除颤操作步骤（五）10.除颤效果评价：立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏（5个循环CPR）。11.无效时可重复除颤，最大能量为360焦耳。12.关闭电源、用纱布擦净病人皮肤，擦净电极板，整理用物。13.记录（发生室颤时间、除颤方法、能量、次数、效果、转为窦性心律时间）。正确的电极位置电流全部通过二个心室错误的电极位置电流只能通过部分心室职业规范行为备齐用物患者准备开机连接心电监护仪涂抹导电膏，选择除颤方法，功率充电、放电观察除颤效果除颤完毕整理用物记录携用物至床旁，接通电源核对，解释：患者取平卧位，暴露前胸；开放气道；吸氧部位：右锁骨中线第二肋下和心尖部；操作者及周围人避免接触床单位；电极板与皮肤密切接触，保证导电良好除颤方法：同步或非同步功率：非同步单向电除颤360焦耳，双向200焦耳如室颤持续存在，应按30:2进行持续胸外按压5个循环，若仍为室颤应再次除颤。电除颤操作流程图同步电复律操作步骤(1)择期复律者术前停用洋地黄类药物1-3天，给予改善心功能，纠正低钾血症和酸中毒的药物。(2)复律前1-2天服用奎尼丁、普鲁卡因酰胺等药物以防复律后心律失常复发。(3)复律当天禁食，排空膀胱。(4)建立静脉通道，连接心电图机及心电监护仪，术前做全导心电图，选R波较大的导联测试电复律的同步性。(5)适当应用异丙酚、依托眯酯等麻醉药，或用地西泮0.3-0.5mg/Kg缓慢静注，至病人睫毛反射开始消失的深度，麻醉过程中严密观察呼吸，有呼吸抑制时，面罩给氧。(6)选择同步电复律。(7)选择合适能量，心房颤动为150J~200J,心房扑动为80J-100J，室上性心动过速100J。(8)充电：充电前嘱其他人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电，然后按下充电开关，屏幕显示到预定能量即为充满。(9)充电完毕后将2个电极按电极上图示正确放在病人皮肤处，双手大拇指同时按下电极板上的放电键。(10)放电完毕，观察病人心电图是否转复为窦性心律，若未转复为窦性心律，可增加电功率，再次复律。(11)操作完成后,将能量开关回复至零位,安置病人,监测心率,心律,并遵医嘱用药。(12)做好操作记录。注意事项1.保证操作中的安全，拔除交流电源，患者去除假牙。2.电极板涂导电膏时不可将2个电极板相互摩擦涂抹，保持电极板的清洁、间隔＞10cm，掌握好手柄压力（10Kg左右）。3.电极板应与患者皮肤密切接触,保证导电良好，避开溃烂或伤口部位以免发生皮肤灼伤；病人较瘦或皮肤不平整，可将2块蘸有生理盐水的纱布块直接放在病人电极板放置部位。4.电击时,任何人不得接触患者及病床,以免触电。5.对于细颤型室颤者,应先进行心脏按压、氧疗及药物治疗（1%肾上腺素1ml静脉推注）后,使之变为粗颤,再进行电击,以提高成功率。7.开胸除颤时,电极直接放在心脏前后壁,除颤能量一般为5~10J。6.电击部位皮肤可有轻度红斑,疼痛,也可出现肌肉痛,约3~5天后可自行缓解。8.对于能明确区分QRS和T波的室速,应进行同步电复律,无法区分者,采用非同步电除颤。决定电复律能否成功的三个因素能量大小心脏异位兴奋性高低窦房结功能除颤仪释放的能量应是能够终止室颤的最低能量，能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高会导致心肌损害。若异位兴奋性过高，心肌除极后仍然可波及控制起搏心律。若窦房结功能低下，除极后难以建立窦性心律。PrimedicDefi-B心脏除颤仪特有的性能a.电源连接线只能用于电池充电。因此，当电池电量已空时，将仪器连接在电源上并不能进行除颤。b.开机后，仪器立即进行自检，过程为20秒，发出短暂蜂鸣后提示仪器进入可工作状态。c.充电时间：3.5小时。d.容量：35次放电+10次储备（360焦耳）。e.电池指示：如果系统测试显示电池中只存储了10次或更少的360焦耳放点量，那么此时的状态便通过蓄电池状态标记的红灯（26）来显示。f.蓄电池无电：如果在仪器开启时蓄电池已经无电，蓄电池状态标记的红灯（26）闪烁，并伴有重复的啸叫。g.充入能量：在充电后的15秒内能量可供使用，这将通过一个持续的鸣叫声和OK信号指示灯（25）的亮起而显示。如果在这段时间内未进行除颤，将执行内部安全放电。然后除颤仪立即返