旋前圆肌综合征

旋前圆肌综合征概述•旋前圆肌综合征系指正中神经和骨间掌侧神经在前臂近侧受压后，产生的该神经所支配的肌肉运动障碍的症状。应用解剖应用解剖•正中神经(mediannerve)（Ｃ６～Ｔ１）在腋部发出，在臂部沿肱二头肌内行走，降至肘窝后，穿旋前圆肌二头之间行于前臂正中指浅、深屈肌之间达腕管，穿掌腱膜深面至手掌，分成数支指掌侧总神经，正中神经通过旋前圆肌两头之间后，发出前骨间神经，支配下列肌肉：拇长屈肌、第1、2指深屈肌、旋前方肌以及拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌。•正中神经：运动障碍表现为前臂的旋前运动丧失，屈腕及外展力弱，屈腕时手向尺侧倾斜、拇指、食指和中指不能屈曲，拇指不能对掌，鱼际萎缩塌陷，称为“猿手”。感觉障碍表现为手掌桡侧和手指掌面桡侧7／10的皮肤感觉丧失。应用解剖=桡神经=正中神经=尺神经应用解剖•旋前圆肌起于肱骨内上髁、尺骨喙突；肌束向外上，止于桡骨中部1／3处旋前肌粗隆，具有使前臂旋前和屈肘的功能。正中神经肘部受压原因•1、Struthers韧带正中神经在肘上部受压结构，多数作者报道为Struthers韧带，Struthers韧带是由肱骨髁上突连于肱骨内上髁或内侧肌间隔的一束硬纤维条索，正中神经及肱血管在其下面通过髁上突位于肱骨的前内侧面。正中神经肘部受压原因•2．肱二头肌头肌腱膜肱二头肌头肌腱膜作为使正中神经受压的一个解剖因素已被人们所认识。Kopell和Thompsma指出，肱二头肌头肌腱膜的增厚和紧张，是正中神经受压的一个因素，此外肱二头肌深面的血肿，或肱肌肥大，肱二头肌腱膜下间隙变窄，也可使正中神经受压。正中神经肘部受压原因•3．正中神经与旋前圆肌的关系：据报道，正中神经与旋前圆肌的位置关系可分为5种。I型为正中神经通过旋前圆肌肱骨头和尺骨头之间82.5~92.5％Ⅱ型为旋前圆肌尺骨头缺如，正中神经通过肱骨头后方，占1.0～8.75％Ⅲ型为正中神经通过尺骨头后方，占1～6.25％Ⅳ型为正中神经穿经肱骨头，占1.5～2.5％V型为正中神经穿经尺骨头，占1％。正中神经肘部受压原因•4．旋前圆肌肱骨头和尺骨头的结构旋前圆肌肥大以及肌内腱束是正中神经受压的重要因素。正中神经的分支在肘窝部穿旋前圆肌向下，行于指浅屈肌和指深屈肌之间，向下经腕管至手掌，其在前臂的分支有：•肌支：支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、掌长肌。•骨间掌侧神经：沿骨间膜掌侧，与骨间掌侧动脉同行于指深屈肌和拇长屈肌之间，分支支配拇长屈肌，旋前方肌和指深屈肌桡侧半。病因一、慢性劳损。二、急性扭伤、外伤。三、受寒。四、肿瘤或囊肿。病理•旋前圆肌综合征的解剖卡压以肱二头肌肥厚或紧张引起正中神经卡压较为常见。还可见于旋前圆肌纤维束带卡压正中神经，反复的重复性旋前动作可使卡压加重。患者均可出现正中神经传导异常。•因Struthers韧带引起的旋前圆肌综合征较少见。旋前圆肌和指浅屈肌腱弓的纤维化使神经易于发生卡压。蓄积性损伤是引起神经卡压的因素之一。必须反复使用前臂，特别是前臂旋转或屈指的患者，肌肉肥厚，正中神经也易受到卡压。旋前圆肌综合征的卡压发生于正中神经分支前。病理•除此之外，如果前骨间神经从正中神经桡侧发出，恰位于纤维腱弓之下，发生卡压的可能性也较大。一些患者的上肢疼痛可因上肢重复性劳累性动作，加之相关的解剖学变异、肿胀、肌肉肥厚等引起劳累性筋膜间室综合征的发生。前臂慢性疼痛也可因此而引起。临床表现与诊断旋前圆肌综合征患者的主要临床表现为：•1．肘前部酸痛，并向桡侧三指放射，桡侧3个半手指麻木或感觉异常。•2．大鱼际肌肌力减弱、握力下降。•3．正中神经支配区麻木、烧灼感及感觉障碍。•4．当前臂用力旋前、屈肘、被动旋后或握拳时症状加重。特殊检查•正中神经受压：1.腕掌屈试验(Phalentest)：双手背紧贴，手指下垂前臂于胸前呈一直线。如在1min内桡侧3个半手指麻痛为强阳性。3min内麻痛为阳性。提示腕部正中神经卡压即腕管综合征。特殊检查•正中神经受压：•2.腕背屈试验（ReversePhalen征）：双手伸指掌侧合拢，前臂于胸前呈直线。如在1min内桡侧3个半指麻痛为强阳性，3min内麻痛为阳性。提示腕管综合征。体格检查•1．压痛点不固定，分布在旋前圆肌周围。•2．Tinel征叩击近正中神经卡压点时，桡侧3个半手指处疼痛加剧，并可有牵扯性麻木感及触电感者为阳性。实验室检查•肌电图检查显示神经传导受阻，伴相关肌肉纤维震颤。•X线可见上述局部骨性异常或软组织肿物阴影。鉴别诊断•需与腕管综合征进行鉴别，旋前圆肌综合征与腕管综合征的临床表现相似。两者的主要相同点：腕部和前臂痛；大鱼际肌肌力减弱；桡侧3个半手指麻木或感觉异常。不同点：旋前圆肌综合征无夜间痛；腕部Tinel征阴性；Phalen征阴性；腕部神经传导速度正常；掌皮支支配区的感觉功能减退。•尚需与胸廓出口综合征、臂丛神经炎、神经根型颈椎病等相鉴别。应用针电极对卡压区正中神经支配肌群进行电诊断，通过判断肌肉失神经电位的变化，有助于诊断和鉴别诊断。（一）手法治疗•目的：改善旋前圆肌高张力状态，恢复肌肉弹性，解除神经受压状况。•治则：舒筋通络，活血化瘀。•部位及取穴：肘及前臂部，尺泽、曲池、手三里、孔最、列缺等穴。•手法：滚法、一指禅推法、按法、揉法、捻法、搓法。方法一(1)准备手法：患者坐位，患侧前臂放在治疗台上，肘部下方垫以软物。术者坐或立于患者面前，先用滚法、按揉法施术于患者肘窝处，重点按揉尺泽与曲池穴。(2)治疗手法：体位同前。术者于患者前臂外侧、桡侧用攘法、一指禅推法，从肘窝缓慢向腕部方向治疗，施用手法的同时配合患侧前臂的被动旋前、旋后动作，然后按揉手三里、列缺等穴。如此反复操作10分钟左右。在患侧大鱼际、小鱼际及骨问肌施揉法；各手指施捻法治疗，约5分钟。(3)整理手法：嘱患侧上肢自然下垂，术者立于患侧，用搓法上下搓动患者前臂3—5次。方法二•(1)痛点分筋法：术者屈拇指在患者患侧肘窝桡侧筋结之上，深压着骨，稳力分筋2～3次。•(2)整理法：患者坐位，术者将患侧腕部夹于腋下，双手分握于肘的两侧，灵活做摆、掂、挺等动作。•(3)屈肘旋转：术者一手托患肘，另手握腕，屈肘同时内旋、外旋前臂各20次。•以上手法可以反复操作。（三）一般疗法•早期可进行局部制动，患臂休息，外用涂搽剂及敷贴剂，配合物理治疗，如微波、超短波、红外线等，尽量避免手法治疗，以免加重神经周围的充血及水肿。•针刺选用尺泽、曲池、手三里、孔最、列缺等穴。（四）药物治疗•1．内服药•瘀滞证：有急性损伤史，肘外侧及前臂近端伸肌群处疼痛，肿胀，灼热，活动痛甚，压痛或触及有肿物。舌红苔薄黄，脉弦滑或弦细。治宜活血化瘀，消肿止痛，方用和营止痛汤等。•虚寒证：有反复多次劳损史，肘外侧及前臂近端伸肌群处轻度肿胀，疼痛，压痛，劳累后疼痛加重，休息后减轻。手背麻木，手指无力。舌淡苔薄白，脉沉细。治宜活血止痛，温经通络，方用当归四逆汤加减。•2．外用药有瘀肿者，可外敷消肿止痛膏，后期用海桐皮汤熏洗。（五）其他疗法•l．封闭疗法：在旋前园肌部卡压点行局部封闭，注射1％普鲁卡因2－4Inl加醋酸强的松龙25mp，每周1次，共2－3次。•2．中药离子导入临床上有一定的疗效。•3．手术治疗：由于导致旋前圆肌综合征的潜在卡压因素较多，临床定位比较困难，所以手术中应尽可能检查所有可能的卡压点，并进行松解。手术中应注意保护前臂中部和外侧的皮神经。手术后屈肘位石膏固定2周，抬高患肢，鼓励手指活动。(六）预后【预后】•推拿治疗效果较好。推拿治疗前应排除占位性病变，如明确有占位性病变者，应该建议手术治疗。【附注】•1．注意事项：嘱患者注意肢体的保暖，适当配合练功活动。•2．锻炼方法：做前臂旋前屈伸和旋后屈伸各10～20次，每日2～3次。谢谢