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编号核心条款章节评审条款责任部门执行部门主管领导医务部院办医务科护理部人事科陆锐明院办1、2、3、5、6、院办。4、7、院办及各职能科室。蒋永红院办院办各职能科室蒋永红院办1、2、3、院办、各职能科室蒋永红三级综合医院评审标准实施细则（分工）核心条款核心条款核心条款核心条款三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理四、应急管理1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。★1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。★1．4．3．2编制各类应急预案。★1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。★第一章坚持医院公益性第一章坚持医院公益性第一章坚持医院公益性1342第1页，共13页编号核心条款章节评审条款责任部门执行部门主管领导医务部医务科护理部急诊科陆锐明医务部急诊科及全院各临床科室陆锐明医务部医务科各临床科室陆锐明党办投诉办蒋永红党办投诉办医务科蒋永红核心条款核心条款核心条款核心条款核心条款2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。★2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。★2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者★2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。★三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理七、投诉管理七、投诉管理第二章医院服务第二章医院服务六、患者的合法权益第二章医院服务第二章医院服务第二章医院服务56897第2页，共13页编号核心条款章节评审条款责任部门执行部门主管领导护理部门急诊、手术室及各临床科室曾锦霞医务部医务科手术科室及手术室、麻醉科陆锐明核心条款核心条款3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。★3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。★一、确立查对制度，识别患者身份第三章患者安全三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误第三章患者安全1011第3页，共13页编号核心条款章节评审条款责任部门执行部门主管领导医务部相关医技科室及各临床科室陆锐明质控科临床科室、门诊各科室雷玉群医务部医务科陆锐明医务部医务科及相关科室陆锐明医务部医务科信息科质控科陆锐明核心条款核心条款核心条款核心条款核心条款4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。★4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。★4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。★3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。★第三章患者安全六、临床“危急值”报告制度第三章患者安全九、妥善处理医疗安全（不良）事件第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理第四章医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进1312141516第4页，共13页编号核心条款章节评审条款责任部门执行部门主管领导医务部临床科室及医务科陆锐明医务部质控科手术科室陆锐明医务部医务科护理部各手术科室陆锐明医务部麻醉科陆锐明核心条款核心条款核心条款核心条款4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。★4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。★4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。★第四章医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进17181920第5页，共13页编号核心条款章节评审条款责任部门执行部门主管领导医务部麻醉科陆锐明医务部医务科急诊科及临床、医技科室陆锐明23核心条款九、重症医学科管理与持续改进4．9．1．1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★）医务部陆锐明医务部医务科重症医学科陆锐明核心条款核心条款核心条款4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进212224第6页，共13页编号核心条款章节评审条款责任部门执行部门主管领导医务部药学部叶少武医务部医务科药学部院感科检验科叶少武医务部医务科院感科药学部各手术科室叶少武医务部药学部质控科及各临床科室叶少武核心条款核心条款核心条款核心条款4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）25262728第7页，共13页编号核心条款章节评审条款责任部门执行部门主管领导药学部药学部叶少武医务部输血科临床科室雷玉群医务部输血科临床科室雷玉群核心条款核心条款核心条款第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）十九、输血管理与持续改进十九、输血管理与持续改进4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）第四章医疗质量安全管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）293031第8页，共13页编号核心条款章节评审条款责任部门执行部门主管领导医务部输血科临床科室雷玉群医务部雷玉群核心条款核心条款输血科临床科室十九、输血管理与持续改进十九、输血管理与持续改进4．19．5．2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）第四章医疗质量安全管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进4．19．5．4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★）3332第9页，共13页编号核心条款章节评审条款责任部门执行部门主管领导院感科院感科医务科各临床科室雷玉群院感科院感科医务科护理部药学部各临床科室雷玉群院感科院感科医务科护理部药学部检验科各临床科室雷玉群院感科院感科科教科检验科各临床科室雷玉群质控科病案科雷玉群核心条款核心条款核心条款核心条款核心条款4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。二十、医院感染管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进4．20．5．1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）二十、医院感染管理与持续二十七、病历（案）管理与持续改进4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）4．20．5．3有预防多重耐药感染措施培训。（★）第四章医疗质量安全管理与持续改进3435363738第10页，共13页编号核心条款章节评审条款责任部门执行部门主管领导质控科病案科雷玉群护理部各临床科室曾锦霞护理部各临床科室曾锦霞院感科消毒供应室雷玉群护理部消毒供应中心曾锦霞核心条款核心条款核心条款核心条款核心条款5．5．2．2.1实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。★自治区卫生厅调整为核心条款5．5．2．1.1建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。★自治区卫生厅调整为核心条款5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务（★）5．3．1．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）第五章护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进第五章护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进第五章护理管理与质量持续改进第五章护理管理与质量持续改进五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测二十七、病历（案）管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进3940414243第11页，共13页编号核心条款章节评审条款责任部门执行部门主管领导院办院办医务部、护理部、科教科﹖蒋永红人力资源科人力资源科医务科护理部及各科室雷玉群院办蒋永红总务科总务科、水电工班曾锦霞核心条款核心条款核心条款核心条款6．8．2．1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）6．2．1．2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按6．1．2．1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）6．1．3．1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等）,具有执业资格的研究生、一、依法执业第六章医院管理第六章医院管理第六章医院管理二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理一、依法执业第六章医院管理八、后勤保障管理44454647第12页，共13页编号核心条款章节评审条款责任部门执行部门主管领导保卫科保卫科及全院各科室蒋永红医学装备科医学装备科陆锐明核心条款核心条款6．9．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）6．8．7．1消防安全管理。（★）八、后勤保障管理第六章医院管理九、医学装备管理第六章医院管理4849第13页，共13页