产前筛查与产前诊断

产前筛查与产前诊断产前都要做哪些检查项目第7-8周：B超（诊断确实宫表里有身），确定预产期，白带（包括一般白带常规，霉菌，淋菌，支原体，衣原体）第11-15周：B超（胎儿生长检测+胎儿颈部透明带厚度），抽血：肝功，肾功，甲、乙、丙型肝炎，艾滋病，梅毒，血常规，血型TORCH（风疹病毒，巨细胞病毒，弓形体，单纯疱疹病毒）第16-20周：唐氏综合症筛查，B超初次畸形筛查、心电图第20-24周：常规产检第24-28周：三维彩超，胎儿心脏彩超（有须要者；如孕妇或丈夫中有高龄者，早孕时发高烧者），葡萄糖耐量筛查第28周：常规产检：宫高，腹围，胎位，胎心第30周：常规产检第32周：常规产检+血常规+电子胎心监护，胆汁酸化验检查第34周：常规产检+B超（胎心监护，脐动脉及脑动脉血流）第36周：常规产检+胎心监护第37周：常规产检+胎心监护+复查肝肾功等化验检查第38-40周：常规产检+B超（预计胎儿体重）+临产入院TORCH检查孕期病毒感染孕期母亲病毒感染可传染给胎儿并可能会产生不良影响，识别和预防感染很重要。多数母亲感染后无特殊症状或无症状，因此临床诊断的意义不大。病毒感染可产生特异性抗体，但并不总能提供免疫力。所以可发生再次感染并传播给胎儿。再次感染对胎儿的危害比较小，最好在孕前检查免疫状态以了解孕期血清学的转化。但一般是在怀孕以后才做检查。孕早期应识别易感孕妇，提供相关高危因素的咨询。早期证实母亲的感染，能帮助及早确定采取侵入性或非侵入性的产前诊断方法。影响胎儿的主要病原体弓形体（TOX）风疹病毒（RV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒可由感染者的分泌物经呼吸道传播给易感人群。妊娠4个月内的妇女若被感染，病毒可通过胎盘感染胎儿，引起先天性风疹综合征(CRS)，导致胎儿器官缺损或畸形，如新生儿先天性白内障、先天性心脏的、先天性畸形等。人体感染风疹病毒后能产生特异性抗体，获终生免疫力。风疹病毒母亲感染：潜伏期2-3周，感染后症状比较轻皮疹：面部开始，向四肢蔓延发热及耳后淋巴结肿大育龄妇女75-85%已经感染，产生终生免疫胎儿感染：有发生先天风疹综合征的危险先天风疹综合征的发生率：孕4周内50%；5-8周22%；9-12周10%；20周6%孕中期发生严重畸形的危险逐渐下降先天风疹综合征：白内障、耳聋、动脉导管未闭、智力障碍临床意义抗风疹病毒IgM抗体在发病2-5天即时测出，6-25天检出率可达高峰，常用于风疹急性期或新近感染的诊断，重复试验抗体增加4倍，提示急性感染，未检出IgM不能排除感染。自然感染或免疫接种后，特异性的IgG抗体终身存在抗风疹病毒IgG抗体用于调查既往感染。鉴于技术上的原因和生物学上的交叉反应，对阳性结果的意义应结合临床综合判断，孕妇不能仅以此抗体阳性作为终止妊娠的依据。人类对CMV普遍易感，初次感染多在2岁以下，常呈隐性感染，但可长期带毒成为潜伏感染。病毒主要潜伏在唾液腺、肾脏、乳腺、白细胞及其他腺体处，且可长期或间歇性的自各种分泌液中排出。CMV可通过多种途径传播，如性接触、输血、器官移植等密切接触的人群，免疫力低下或经免疫抑制剂治疗的的人CMV感染率较高。妇女感染CMV可通过胎盘感染胎儿，引起胎儿先天性畸形，重者导致流产或死胎。通过产道或母乳感染的新生儿，般无临床症状或症状较轻。巨细胞病毒母亲感染：症状为发热，淋巴细胞增多，淋巴结肿大病程温和，通常无症状原发感染后数月或数年仍会有病毒排出病毒再活动及再感染较常见50%妇女易感，2%孕期感染，隐性感染比较普遍胎儿感染：经胎盘传播，或是经宫颈、哺乳和护理传播妊娠期再感染对胎儿造成危害的风险较小围产期传播的危险与妊娠期持续时间的长短无关胎儿的传播率及后遗症：孕期母亲感染率1-4%母亲原发感染后胎儿传染率40%新生儿有感染症状的发生率10-15%有症状新生儿的后遗症发生率90%新生儿无感染症状的发生率85-90%无症状新生儿的后遗症发生率15%母亲的诊断：抗体滴度明显升高提示原发感染原发感染后IgM会持续存在4-8个月，但有时会周期性升高或以低浓度持续存在数年胎儿诊断：血清学转换6周/孕20周以后抽羊水做病毒DNA的测定做超声检查胎儿是否有脑积水临床意义血清中抗HCMV-lgM抗体阳性有助于对急性或活动性HCMV感染的诊断，以及对移植器官供体和献血员的筛选。脐带血查出抗HCMV-IgM抗体说明胎儿宫内感染，若同时检测抗HCMV-lgA抗体可提高诊断的准确性。抗HCMV-IgG抗体阳性对诊断既往感染和流行病学调查有意义，若问隔3周后抽取的血清该抗体阳性滴度升高4倍以上(双份血清进行对比)，则对判断HCMV近期复发感染有意义。鉴于技术上的原因和生物学上的交叉反应，对阳性结果的意义应结合临床综合判断，孕妇不能仅以此抗体阳性作为终止妊娠的依据。孕前处理：高危妇女咨询产前处理：评估胎儿的风险，必要时行超声检查及侵入性检查治疗：免疫球蛋白临产、分娩的处理：控制感染HSV在人群中感染较普遍，通常是隐性感染，但也可能是全身性严重感染。感染分原发性感染和复发性感染，前者临床表现有:疱疹性口龈炎、疱疹病毒性外阴阴道炎、疱疹性角膜结膜炎、湿疹性疱疹、疱疹性脑膜炎、新生儿疱疹等。HSV可通过胎盘感染胎儿，导致胎儿畸形、流产等。孕妇生殖道疱疹可于分娩时传染胎儿，引起新生儿疱疹。阴道分娩时垂直传播是最为常见的途径，原发感染的传播率为40%，再发感染的传播率为1-2%，感染后新生儿的死亡率为50%。人体受HSV感染后能产生特异性体液免疫和细胞免疫，中和抗体能灭活细胞外的病毒，但少数病毒可长期潜伏在神经细胞内，在某些因素使机体免疫力下降时再次激活。单纯疱疹病毒临床意义人群中HSV感染十分普遍。抗HSV-IgM抗体阳性提示有近期感染，但应结合临床综合分析，怀孕妇女不能仅以抗HSV-IgM阳性作为终止妊娠的依据。很多人血清中抗HSV-IgM抗体阳性，且其滴度不随疾病复发而升高，故无重要的临床意义。孕前处理：无合适方法产前处理：对症处理，除非有弥漫性感染，否则不主张用无环鸟苷治疗临产、分娩处理：有活动性病变者，临产或发生胎膜早破时行剖宫产弓形体弓形体病是由极其微小的弓形寄生虫引起的感染。大多数动物和鸟类都带有这种寄生虫，它也存在于庭园的土壤内及新鲜蔬菜里。这种感染的症状跟轻微的流感差不多，所以不易被发现。对于健康的成人和儿童来说，弓形体病通常没有危险性；如果妇女在怀孕之前已经感染过弓形体病，对胎儿来说也无大碍；但是，如果妇女在怀孕期间首次感染上弓形体病，就会对未出生的胎儿造成危险。弓形体病传播途径：●生肉或未经充分煮熟的肉类食品。●未经消毒的羊奶、酸乳酪和奶酪。●未经清洗和蒸煮的蔬菜水果。●猫窝内受污染的杂物。●被猫粪便污染的土壤。临床意义抗弓形虫IgM抗体阳性提示近期感染。由于母体IgM类抗体不能通过胎盘，故在新生儿体内查到抗弓形虫特异性IgM抗体则提示其有先天性感染。IgG抗体阳性提示有弓形虫既往感染。鉴于技术上的原因和生物学上的交叉反应，对阳性结果的意义应结合临床综合判断，不能仅以此结果作为孕妇终止妊娠的依据。筛查建议免疫学检查能有效检查感染性疾病，对感染时间的确定也很有价值。IgM不能通过胎盘，脐血中测到它可以证明胎儿被感染。胎儿的免疫应答功能未成熟，其特异性IgM的诊断敏感性较差，所以脐血或羊水的培养在诊断方面很重要。PCR测定微生物的DNA序列可以诊断感染，但其敏感性和特异性有待评价。但是由于很小的一段传染源就可以诊断。22产前筛查与产前诊断的概念产前筛查：通过经济、简便和无创伤的检测方法，从孕妇中发现怀有某些先天缺陷儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断，最大限度地减少异常胎儿的出生率。目前所说的产前筛查通常是指通过母血清标志物的检测来发现怀有先天缺陷胎儿的高危孕妇。产前诊断：又称宫内诊断，指在胎儿出生前对胎儿宫内感染和出生缺陷进行诊断，包括免疫学诊断、B超影像学诊断、细胞遗传学诊断和基因诊断等。产前筛查的背景21-三体综合症、18-三体综合症、神经管畸形，危害非常严重，而且发病率较高，据统计三种疾病的发病率如下表：国际国内21-三体综合症1/8001/160018-三体综合症1/3001/6000神经管畸形1/10001/1000血清筛查标志物产前筛查中最常用的血清标志物是AFP、游离β-HCG、游离雌三醇（uE3）。以往的实验报告常常的报告检测血清标志物的浓度值。由于AFP等血清标志物在不同孕周中有不同的值，而且孕妇个体间的差异也在人群中呈非正态分布，用中位数表示集中趋势，所谓的正常范围大，用测得的绝对值来评价某一孕妇血清标志物水平显得烦琐，容易搞错。因此，运用MOM概念来评估某一孕妇某一孕周的AFP、Freeβ-HCG是否异常。MOM值中位数值的倍数，指产前筛查中，孕妇个体的血清标志物的检测结果是正常孕妇群在该孕周时血清标志物浓度中位数的多少倍。假阳性率在筛查中为高风险孕妇但在产前诊断中未发现异常的孕妇在整个参与筛查人群中的比例。检出率通过筛查发现的经过产前诊断证实的患者筛查疾病的异常胎儿占分娩的患有被筛查疾病出生缺陷的出生儿比例。三个概念常用标志物正常孕妇中AFP是一种胎儿来源的糖蛋白、由胎儿肝脏和卵黄囊分泌，通过胎尿排泄到羊水中也可通过血循环到达母体外周血，孕期血清AFP浓度较非孕期高，不同孕周时母血清AFP浓度量不同的24周后个体差异明显增加；NTD中由于神经管未闭合，大量的AFP进入羊水中导致，AFP浓度大大升高。AFPDSAFP低，一般以≥2.5MOM值为标准，以≤0.7MOM为临界标准（不是绝对的），胰岛素依赖型糖尿病，AFP低10%。孕妇体重高者AFP低，吸烟者AFP高3%,肝功能异常AFP增高CGH胎盘滋养层细胞分泌，β亚基具有特殊性氨基酸顺序，检测可避免交叉反应，更能反应胎盘功能及胎儿状况，怀孕时，母血清Freeβ-HCG的水平是总HCG的1%，在妊娠早期，Freeβ-HCG升高很快，孕8周到达高峰，后逐渐下降，在18周维持一定水平。uE3DS-胎儿母血清HCG和Freeβ-HCG均在呈持续上升趋势，一般为通常孕妇的1.8-2.3MOM值和2.2-2.5MOM；18三体，Free-β-HCG表现为降低异常，一般在≤0.25MOM作为18-三体的高风险界定值。胎儿胎盘单位产生的主要雌激素，DSuE3表现为降低，异常一般为≤0.7MOM。妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）胎盘合体滋养细胞分泌的糖蛋白，是早期筛查DS可靠指标抑制素A血清筛查指标的选择，孕早期（7-12周）多采用PAPP-A+Free-β-HCG孕中期多采用AFP+Free-β-HCG（或+uE3）检出率65%左右。母血清产前筛查的方法及结果评价在母血清产前筛查多项指标的检测中，一般采用放免、酶免和时间分辨免疫荧光法，由于放免、酶免结果变异较大，一般多采用时间分辨免疫荧光法。在产前筛查时，孕妇需要提供较为详细的个人资料，包括出生年月，末次月经、体重、是否胰岛素依赖性糖尿病、双胎，是否吸烟，异常妊娠史等，由于筛查的风险率统计中需要根据上述因素作一定的校正，因此在抽血之前填写化验单的工作也十分重要。羊膜腔穿刺术最常用的侵袭性产前诊断技术，在孕16-20周左右经腹抽取羊水，进行胎儿细胞染色体核型分析，及酶学检测，从而对胎儿的染色体病和代谢性遗传病作出诊断。绒毛活检术妊娠9-11周B超监护下，电吸术从宫颈或腹部吸取绒毛组织进行细胞染色体核型分析。脐血穿刺术妊娠17周后B超引导进行脐血管穿刺获取羊水，对脐血细胞进行核型分析，诊断染色体病，由于对宫内感染，胎儿血液系统疾病进行诊断与风险统计对胎儿宫内出生迟缓及胎儿宫内状况进行诊断评估，同时利用脐血管对胎儿溶血性贫血进行宫内输血治疗。超声影像诊断胎儿镜检查常用的产前诊断技术NasalboneNuchaltranslucency产前诊断实验室方法核型分析荧光原位杂交（FISH）PCR及多重PCR基因芯片染色体的组成中期染色体的典型形态结构染色体的类型：按着丝粒在染色体长轴的位置，分成：中央着丝粒染色体：1/2～5/8亚中着丝粒染色体：5/8～7/