肠内营养的临床应用

肠内营养的临床应用章黎南京军区南京总医院解放军普通外科研究所营养不良的危害40%的患者受营养不良的不利影响延长住院时间损伤肌肉等脏器功能伤口愈合延迟增加并发症的发生率增加患者死亡率NaomiE.Cahil,etal.CCM.2010(38):395-401临床应用现况疾病不同1年龄不同2病程不同3器官功能不同4个体化需求目的不同5途径不同6个体化治疗个体化治疗营养治疗的普遍原则(指南/共识)与具体病人的特殊性有机地相结合慎重、准确和明智地应用当前所能获得的研究依据,结合医生个人专业技能和临床经验,同时考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合,制定出病人最优的治疗措施------循证医学经典定义营养评价待生命体征平稳胃肠道功能评估无功能有功能肠外营养短期（2周）长期（2周）外周静脉中心静脉胃肠道功能再评估肠内营养短期（4周）长期（4周）鼻/空肠管胃肠道功能再评估要素非要素功能完整仅部分功能TENEN+PNTEN有无口服饮食耐受差临床路径胃/空肠造口肠内营养的概念ASPENdefinesenteralnutrition(EN)as“nutritionprovidedthroughthegastrointestinaltractviaatube,catheter,orstomathatdeliversnutrientsdistaltotheoralcavity”.肠内营养的优点维持肠道粘膜功能及结构的完整性刺激肠道运动并分泌营养素如胆盐、胃泌素、促胃动素等刺激SIgA的分泌（包被肠腔细菌阻止其粘附于肠上皮细胞），减少肠源性感染增加肠道血流首选肠内营养根据患者的胃肠功能—“全营养支持肠内首选，肠内肠外联合应用”—“当肠道有功能且能安全使用时，使用它”肠内营养适应症意识障碍、昏迷患者和某些神经系统疾病：脑外伤吞咽困难或失去咀嚼能力：食管癌上消化道梗阻或手术后患者：胃瘫消化道瘘患者炎性肠病：炎性狭窄肠内营养适应症高代谢患者：烧伤患者肠内营养适应症重度营养不良肠内营养适应症短肠综合征肠内营养适应症胰腺疾病肠内营养禁忌症完全性机械性肠梗阻、胃肠道出血、严重腹腔感染严重应激早期、休克状态短肠综合征早期高流量空肠瘘顽固性腹泻患者胃肠道功能障碍LOGO如何选择肠内营养制剂312内容肠内营养制剂的种类临床营养制剂的特性及评价参数肠内营养制剂的选择肠内营养制剂的种类要素膳无需消化成分明确不含残渣残渣极少，口感差非要素膳匀浆膳整蛋白为氮源组件型特殊应用型蛋白质组件脂肪组件糖类组件维生素组件矿物质组件肝功能衰竭制剂肾衰竭制剂创伤制剂糖尿病专用临床营养制剂的特性渗透压及酸碱度溶解度残渣口感临床营养制剂的评价参数能量密度蛋白质含量及来源投给途径渗透压脂肪含量及种类膳食纤维含量乳糖含量剂型价格营养制剂的选择根据胃肠道功能选择要素膳or非要素膳根据患者是否需要限制液体量选择合适热量密度的EN脂肪吸收情况乳糖耐受情况营养制剂的选择根据患者的病因、合并症、并发症等糖尿病肾功能不全肝功能不全呼吸系统疾患肥胖患者儿童患者肠内营养实施途径的选择口服或鼻胃管鼻十二指肠/空肠管胃造瘘术空肠造瘘术床边电磁技术辅助下放置胃肠营养管胃管误入肺内X线方法明确喂养管头端位置病例分享病史摘要赵某，女性，32岁，因“高空坠落外伤急诊入院”入院时处于低血容量性休克状态，脉搏135bpm，血压73/43mmHg，呼吸32bpm。体格检查发现患者多处骨折，严重颅脑损伤。CT检查提示闭合性脑挫裂伤、胰腺挫裂伤、脾破裂。急诊行脾切除术。问题一：该患者是否可以即刻行肠内营养支持？问题二：待生命体征平稳后，该患者适合何种营养支持方式（途径、种类）？肠内营养应用原则应遵循浓度由低到高、容量从少到多，速度由慢到快的原则在使用肠内营养的初始阶段，应监测患者是否存在腹胀、腹泻、返流误吸等症状定期复查肝肾功能，电解质、血糖、血脂水平，以期给予适合的质与量全肠内营养时，根据患者情况适量补充维生素、电解质及微量元素监测与评估•体重•体质分析•间接能量代谢•氮平衡肠内营养并发症的监测及防治机械性并发症胃肠道并发症代谢性并发症感染性并发症胃肠道并发症及其处理NutrClinPract.2010;25:32-49胃肠道并发症及其处理NutrClinPract.2010;25:32-49胃肠道并发症（腹泻）肠内营养应用者中发生率达2%~95%每日粪便排出量500ml或每日排便次数3次，连续超过2天，可认为是腹泻明确原因：输注速度、量及浓度，EN的成分，低蛋白血症，肠黏膜萎缩，肠道本身病变，抗生素相关性等。益生元在腹泻中的作用发酵后产生丁酸等短链脂肪酸，为益生菌供能可选择性地刺激一些益菌属/种的生长季活性，从而有益于宿主健康菊粉，果糖，果糖寡聚体添加膳食纤维的肠内营养液可明显减少患者的腹泻发生率(OR0.68,95%CI:0.48–0.96;13randomizedcontrolledtrials）AlimentPharmacolTher27,120–145益生元在腹泻中的作用抗生素长期应用——真菌性肠炎腹泻的治疗CurrentOpinioninGastroenterology2011,27:152–159代谢性并发症——警惕再灌食综合征！严重营养不良且长期处于低热卡给予的患者极易出现死亡率高，一旦发生预后差积极预防优于事后补救积极预防优于事后弥补存在再灌食综合征风险的患者，在给予营养支持前，需观察患者的生命体征、神智并检测电解质水平在纠正电解质之后（同时），从低热卡开始，缓慢逐步加量，同时反复监测患者的电解质及生命体征肠内营养的护理（1）保证营养液及输注用具清洁无菌已开启的营养液放置于4度以下的冰箱内暂时存，并于24小时内用完肠内营养的护理——减少外源性污染•DO•DON’TAJN。2004，Vol.104,No.7肠内营养的护理（2）预防误吸⑴保持胃管位置：病人取半卧位，防止反流而误吸。⑵测量胃内残余液量⑶观察及处理肠内营养的护理（3）喂养管护理妥善固定；防止扭曲、折叠、受压；保持清洁无菌；定时冲洗。肠内营养的护理（4）长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥，定期换药肠内营养的护理（5）心理护理提前告知充分理解增强信心自我执行病例分享病史摘要周某，68岁男性，COPD病史多年，近半年来食欲下降，纳差，体重下降约10kg，无恶心、呕吐、腹泻等症状。问题一：根据该患者具体病情，该选择何种喂养途径？问题二：喂养初期需注意什么？问题三：若管饲喂养，如何避免堵管？如何解决已经堵塞的喂养管？谢谢！糖尿病专用改变CHO来源——缓释淀粉，果糖添加可溶性及不可溶性膳食纤维CHO供能31%~40%，推荐不得低于130g脂肪供能比不应超过30%添加MUFA，减少PUFA及SFA,改善脂肪配比糖尿病专用糖尿病配方可有效控制患者血糖水平，减少胰岛素用量然而，在疾病预后、感染并发症的发生、ICU入住时间、机械辅助通气时间等方面无改善肾功能不全专用低电解质(钾、磷、镁)蛋白含量7%~18%——低蛋白（为避免行RRT）——高蛋白（已行RRT）透析时：2.5g蛋白质/kg（BW）急性肾衰竭时不需限制蛋白质的摄入量肝功能不全专用增加BCAAs的含量有研究表明，肝硬化患者长期使用BCAA可明显降低肝衰竭及死亡的发生率，改善营养状况，但对肝性脑病的发生率无影响。价格是标准配方的8~10倍存在争议肺部疾病专用COPD患者增加脂肪/糖的热量供应比蛋白量不变或稍有增加有研究表明可降低CO2的生成，缩短呼吸机辅助通气时间，然而也有研究表明并无益处ALI/ARDS添加免疫营养制剂的EN可减轻肺部炎症，改善氧合指数，缩短呼吸机辅助呼吸天数及ICU入住时间，减少新发器官功能障碍肥胖患者低热卡比较精准的是通过间接能量代谢测定仪测定患者的能量消耗，按60%~70%的能量供应给患者，也可以根据体重进行计算：BMI30:25–30kcal/kg/day（按实际体重计算）BMI≥30:11–14kcal/kg/day（按实际体重计算）肥胖患者高蛋白供应BMI30:1.2-2.0g/kg/day蛋白质（按实际体重计算）BMI30–40:≥2.0g/kg/day蛋白质（按理想体重计算）BMI40:2.5g/kg/day蛋白质（按理想体重计算）prebioticsorprobiotics肥胖患者的肠道菌群发生改变，使得其消化能力增加，肠道通透性增加，易引起SIRS并释放炎性因子。可考虑使用以下物质调节微生态inulin（菊粉）fructo-oligosaccha-rides（果糖寡聚体）lactobacillusbifidobacteria肥胖患者儿童患者体质分析身体组成成分水分节段分布脂肪与肌肉的节段分布肥胖分析间接能量代谢测定•REE•RQ