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公共卫生的历史、现状和挑战苏州市卫生局浦俊兴公共卫生的概述17世纪欧洲工业革命的时期。欧洲大量的农民从乡村涌向城市，工业生产从小作坊过渡到大工厂。居住密集，超时劳动，营养不良，饮水污染，粪便垃圾堆积如山，蚊蝇孽生，造成伤寒，霍乱，痢疾等疾病流行，肺结核等蔓延，居民健康状况下降，人口死亡率上升，平均寿命降低，城市卫生成了一大社会问题。历史上欧洲人的生活卫生状况――全球传染病大流行恐怖催生公共卫生一、从男女混浴到百年禁浴：第一次十字军东征（11世纪），骑士们把土耳其蒸汽浴带回欧洲，百年内土耳其浴室在意大利境内就达600余家，很多医生自己开澡堂子，干脆把理发、放血治疗等也在浴室中完成。数百年间无论是德国乡下的简陋浴室，还是神圣教堂的浴室都是男女混浴制。尽管人们视其为自然行为，很多贵族的浪漫猎艳就是各个城市的泡澡沐浴之旅，到15世纪公共浴室已经具有情欲色彩。随着宫廷礼仪的推广，人们的体面意识和廉耻观渐渐发生转变，男女分浴的原则缓慢确立。15世纪，由于浴室寻欢带来频繁的暴力事件，城镇政府难以容忍，颁布禁令规定分浴，但其后，中世纪著名瘟疫——黑死病，让沐浴渐渐绝迹于欧洲两百年。禁浴两百年1347年，蒙古人用病死的尸体当炮弹打入热那亚城中，把鼠疫带到欧洲！短短三个月，这场来自大草原的鼠疫夺走了欧洲1/3人的生命。导致16到17世纪人们卫生观念的退步。面对肆虐的瘟疫，束手无策的医学界认定，水会渗入皮肤，热气和水会使皮肤产生裂纹，导致鼠疫病毒乘虚而入。因此到了十六、七世纪，沐浴的危险在人们头脑中定格。认为沐浴不仅会导致鼠疫、梅毒等传染病侵入体内，更因为它让皮肤张开，人体的体液和精气就随着毛孔流失，所以有损健康，会让人反应迟钝，体力大量消耗，身体虚弱！一旦沐浴需要不断小憩，浴后马上穿衣、卧床休息。官方开始有计划关闭浴室。长期下来，越来越多的城市实行关闭浴室的禁令，欧洲禁浴达两百年当时甚至出现男子沐浴后的水会让女子怀孕等荒谬观点。所以除非不得已的医疗手段，人们尽可能避开水，贵族与水最大接触也不过每日以水洗手。法王路易十三7岁之前双腿从未洗过。太阳王路易十四重病，在出血八次后，不得已御医用水润湿一下国王的身体，随即马上停止这种“副作用”太多的治疗。他的同行还讽刺说：御医用水摧残可怜的病人！维多利亚女王在１８３７年在英国登基时，白金汉宫内没有一个洗澡间。直到１７５０年，也只有６％的巴黎宫殿房屋中才配有卫生间。这一个时代人们以出汗后频繁更换衬衣，在头发上扑上香粉、身体洒香水等来象征干净。曾经沐浴过人体千载的清澈流水，就此被引入庭院、化成瀑布和喷泉的景观韵律。沐浴归来黑死病和传染病多年肆虐的结果，在欧洲催生了海关检疫制度及城市卫生防疫机构。随着这些机构的发展，城市污水处理系统得以建立。到１８世纪后期，医生们才开始建议人们每天洗手、洗脸和洗脖子。到１８７０年，有洗澡间的家庭也是极少数，后来，法国人发明带有下水管的洗澡盆。１７９０年这种澡盆传到美国。１８８０年后，西方才有家庭从厨房的炉子上接通管道把热水引到卫生间，才开始有洗热水澡的习惯。此后，人们开始研制用铁铸造的浴盆。1832年巴黎的一场霍乱，人们发现水的稀缺程度与霍乱死亡成正比。于是公共卫生法令正式将“温水浴”视为一种疾病防治的手段。随着冷水浴对中暑病人的疗效的证明，以及肥皂出现，在市民中广泛普及热水浴成为可能。在不断蔓延的疾病面前，医生的数据分析加上政府政令支持，巴黎和外省各国又出现了定期沐浴的习惯。至此，正式确定了流传应用至今的卫生沐浴观点：热水浴是最好的清洁身体的方式。沐浴才终于完成了它在欧洲大陆百年沉寂后的回归。1830年，伦敦的大部分居民已经实现供水到户，二、食品卫生：在中世纪后许多年里，几乎所有的西方人都用手从公用的盘子里拿食物吃。喝汤时只用一只器皿，而且共用一个酒杯喝酒。１９世纪前叉子和勺子还没有进入普通家庭，直到１８世纪后期，西班牙的富人们才开始普遍使用单独的餐具、盘子和杯子。为了延长水果、蔬菜和肉类食品的保鲜时间，先是腌制和风干食品，由于都不新鲜，到１８世纪想到冷藏食品，人们在户外挖坑，里面放上冰雪，覆盖稻草，来贮存食品。１９世纪时，卖冰成为一种产业，挪威的冰工厂每年甚至可卖出５５万吨的冰。１９１３年世界上第一批电冰箱在芝加哥首先上市销售。三、厕所：在18世纪前城镇形成后几百年的时间里，人们把大小便拉在便桶中，而且把小便通过窗子直接泼到大街上。后来巴黎在街头设置粪便槽，需要靠人定期清理，传染病的流行，舆论哗然，指责政府忽略公共卫生，巴黎政府开始正视水循环处理城市垃圾的方式。当时，在巴黎和西班牙楼房中一层才有1个厕所，一些富人家修建了与卧室相连的卫生间，把粪便排放到地沟或化粪池中。在公共居住区内，则修建了公共厕所。发明排放式卫生洁具的先驱是英国人哈林顿。他在１５９７年研制出活塞式马桶，并且安装在伊丽莎白女王的宫殿里。１７７５年，卡明斯为他发明的带有蓄水池的马桶申请了专利，１７７８年这种马桶又被普罗瑟加以完善。到１８５５年，英国公共卫生部门要求所有住房都安装卫生洁具。到１８９０年，卫生洁具才开始在全欧洲普及开来。从１９世纪起，在普遍接通下水道之后，欧洲许多家庭开始安装抽水马桶，但不是所有家庭都安装得起。四、洗衣在１８世纪前，肥皂十分昂贵。当时西方人常常在水中加入一些碳灰或尿（据说可以漂白衣服），妇女到河里或是公共洗衣池去洗衣服。当18世纪肥皂工业从意大利和西班牙进入法国时，肥皂是用羊的脂肪和山毛榉的灰制成的。后法国人开始利用橄榄油代替动物脂肪制作肥皂。１９世纪，出现手动洗衣机，可以洗涤和甩干衣服。第一台电动洗衣机１９０１年问世，洗衣机的普及是在电力供应进入千家万户之后才逐渐开始。五、内衣１８世纪时，在巴黎只有３．５％的高贵妇女和１．１６％的女佣穿内衣，西方大部分妇女在裙子或衣服里面不穿内衣。带有吊带的内衣被认为是只有妓女和演员才穿。欧洲凯尔特人和日耳曼人从６世纪起开始使用裤衩，直到１４世纪时，欧洲男子的内裤其实就等于是外面的裤子，男子在长裤衩外面有个护身。六、吃、睡在地１６世纪时，除了达官显贵们有家具，有点钱的家庭把衣服和值钱的东西放在篮子里，平民百姓的家里空空荡荡。１９世纪后，东西被放在木箱里，木箱还当椅子用。１８世纪前，椅子和桌子还没有普遍使用。西方人席地而坐，并在地上摆上东西吃饭。当时有床是奢侈，穷人睡在稻草垫子上，富人们往往在床上接待客人，以显示富有。七、取暖１２世纪前，欧洲人取暖一般都使用木柴、煤炭、泥煤、稻草，穷人则使用牛粪，气味难闻。１２世纪时，意大利人开始用木柴通过烟道取暖，在中欧和北欧，人们使用烧炭和木柴的火炉子取暖，晚上坐在炉子周围睡觉。后来使用放上烧红木炭的铜炉子，在睡觉前烫热床垫。讲究的家庭把床的周围弄上帷帐或帘子，起到保温作用。而农民则习惯同牲畜同睡取暖。八、医疗当“黑死病”在欧洲各地蔓延时，人们想出了各种方法企图治愈或缓和这种令人恐惧的瘟疫，医生使用通便剂、催吐剂、放血疗法、烟熏房间、烧灼淋巴肿块甚至把干蛤蟆放在上面，或者用尿洗澡。当时法国的一位医生曾经夸口自己的医术如何高明，通过17次放血疗法终于治好了一位律师朋友的病，“他倘若落入江湖医生之手，恐怕早就一命呜呼了。”。而法国另一位德高望重的外科医生古依－乔亚克建议，医生可以通过凝视受害者的简单方法来捉住疾病。三次鼠疫大流行首次鼠疫大流行发生于公元6世纪，起源于中东，公元542年经埃及南部塞得港沿陆海商路传至北非、欧洲，几乎殃及当时所有著名国家。这次流行持续了五六十年，流行高峰期每天死亡万人，死亡总数近1亿人。大流行导致了东罗马帝国的衰落。第二次大流行发生于公元14世纪（1346—1351），历史上称为“黑死病”，起源众说不一。但现代科学表明：许多城市鼠多成灾，最终导致全欧洲鼠疫大流行。鼠疫泛滥，在很大程度上因为鼠类的天敌——猫在中世纪遭到了不公正的待遇。在教会的淫威和鼓动下，人们对待猫像仇敌格杀勿论，使猫几乎濒临灭绝，导致鼠害泛滥。此次流行此起彼伏持续近三百年，遍及欧亚大陆和非洲北海岸，欧洲为甚，死亡2500万人，占人口的四分之一；意大利和英国死者达人口的半数。到1665年8月，每周死亡达两千人，一个月后竟达八千人。后英国发生“伦敦大火灾”，烧毁了大部分建筑和老鼠，鼠疫才平息。第三次大流行始于19世纪末（1894年），突然暴发，至20世纪30年代达最高峰，总共波及亚洲、欧洲、美洲和非洲的六十多个国家，死亡达千万人以上。此次流行传播速度之快、波及地区之广，远远超过前两次大流行。这次流行的特点是疫区多分布在沿海城市及其附近人口稠密的愚昧和残忍欧洲中世纪被宗教统治的文化使人们把瘟疫发生的原因归结为是由于人类自身的罪孽引来了上帝的愤怒。在德国一些狂热的基督徒认为是人类集体的堕落引来了愤怒神明的惩罚，他们穿过欧洲的大小城镇游行，用镶有铁尖的鞭子彼此鞭打，不断地哼唱着“我最有罪”。而在德国的梅因兹，有1.2万犹太人被活活烧死。在斯特拉斯堡则有1.6万犹太人被杀。发现了“隔离”有效面对瘟疫，米兰大主教无意中找到了一种阻挡瘟疫蔓延的有效办法：隔离。当瘟疫快要蔓延到米兰时，大主教下令，对最先发现瘟疫的三所房屋进行隔离，在它们周围建起围墙，所有人不许迈出半步，结果瘟疫没有蔓延到米兰。在随后的几百年中，地中海沿岸，隔离已经成为了人们司空见惯的事情。国际上把对鼠疫等传染病的防治称为“第一次卫生革命”。在18世纪前后，欧洲各国积极加强基础卫生设施的建设，如上下水道的改进，并且重视对垃圾的处理，加上普遍进行杀虫和消毒，使鼠疫等一度严重危害人类生命的传染疾病得到了有效的控制。19世纪，医学界的话题开始集中于“卫生”，学者们的关注范围从个人健康普及到了公众，逐步产生了公共卫生。公共卫生的概述十八世纪，瑞典人首次使用公共卫生概念开展人群健康状况的调查十九世纪，现代公共卫生的开始1840—1890年环境卫生期的“工程措施”爱德华·琴纳发明了牛痘接种法。挤奶女工手上的牛痘给琴纳以启发。公共卫生人员告诉这家主人，厕所距水源太近容易引起传染病流行。1890—1910年病原生物期的“医学措施”世界上第一台显微镜是荷兰眼镜商詹森（HansJanssen）在1604年发明的1665年，英国的物理学家罗伯特·胡克（RobertHooke,1635～1703）用自己设计并制造的显微镜观察栎树软木塞切片时发现其中有许多小室，状如蜂窝，称为“cella”，这是人类第一次发现细胞巴斯德(1822-1895)——法国微生物学家、化学家,微生物学的奠基人之一微生物理论(germtheory)主张改革临床实践，减少微生物相关疾病的传播开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗减毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一种显微镜看不到的物质传播的（即病毒），并开发疫苗治疗和预防狂犬病巴斯德杀菌法罗伯特·科赫(德国科学家1843-1910)病原微生物的奠基人和开拓者确定了结核杆菌和霍乱弧菌1905年诺贝尔生理学/医学奖确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定微生物为致病因子时，Henle-Koch提出4条原则1.微生物在每个病例中均存在；2.该微生物必须能够在体外分离和培养；3.将培养出的微生物接种于易感宿主时，应可引起此种特异疾病；4.由被接种的动物也能分离出此微生物并加以鉴定十九世纪工业化发展促进公共卫生“工程措施”消毒、杀虫控制传染病修建安全给排水系统农业机械化提供价格低廉食品改善居民营养状况全球健康状况改善美国、欧洲十九世纪近代西方公共卫生的发展现代公共卫生的发展计算机工程信息工程生物工程诊断技术疫苗研制疾病监测预防措施治疗康复迅速发展公共卫生服务前景广阔科技进步疫苗、抗生素研制及应用20世纪前60年全球传染病大幅度下降国际公共卫生发展的历史告诉我们：公众健康的需求决定或引导公共卫生的发展社会经济的发展促进或制约公共卫生的发展科学技术的进步推动或影响公共卫生的发展人类社会的文明体现或反映公共卫生的发展公共卫生PublicHealth公众健康，群体健康传统的公共卫生实践•健康教