2014欧洲低钠血症诊疗指南

2014欧洲低钠血症诊疗指南解读山东大学附属千佛山医院呼吸科张劭夫欧洲危重病学会（ESICM），欧洲内分泌学会（ESE）欧洲肾脏最佳临床实践（EuropeanRenalBestPracticeERBP)为代表的欧洲肾脏病协会和欧洲透析与移植协会（ERA-EDTA）共同制定了欧洲低钠血症临床诊疗指南低钠血症Hyponatraemia,definedasaserumsodiumconcentration＜135mmol/l,isthemostcommondisorderofbodyfluidandelectrolytebalanceencounteredinclinicalpractice.Itoccursinupto30%ofhospitalisedpatientsandcanleadtoawidespectrumofclinicalsymptoms,fromsubtletosevereorevenlifethreatening(10,11)定义：血清钠低于135mmol/L临床最常见的水盐失衡，其发生率约占住院患者的30%症状不一，从轻微到致命Inmostcases,hyponatraemiareflectsloweffectiveosmolalityorhypotonicity,whichcausessymptomsofcellularoedema.However,hyponatraemiamayalso(rarely)occurwithisotonicorhypertonicserumiftheserumcontainsmanyadditionalosmoles,suchasglucoseormannitol.Therefore,wediscussnotonlyhowhypo-osmolarbutalsohowisosmolarandhyperosmolarstatesdevelop.绝大多数情况下，低钠血症反映了低有效渗透压状态，主要引起细胞水肿然而，如果血清含有其他渗透性物质如葡萄糖和甘露醇，则低钠血症在个别情况下也可发生于等渗或高渗情况。因此，低钠血症不仅见于低渗，也见于等渗和高渗的情况。Severesymptomsofhyponatraemiaarecausedbybrainoedemaandincreasedintracranialpressure.Braincellsstarttoswellwhenwatermovesfromtheextracellulartotheintracellularcompartmentbecauseofadifferenceineffectiveosmolalitybetweenbrainandplasma.patientswithchronichyponatraemiaandnoapparentsymptomscanhavesubtleclinicalabnormalitieswhenanalysedinmoredetail.Suchabnormalitiesincludegaitdisturbances,falls,concentrationandcognitivedeficitspatientswithchronichyponatraemiamoreoftenhaveosteoporosisandmorefrequentlysustainbonefracturesthannormonatraemicpersons低钠血症严重症状为脑水肿。低渗的血浆向高渗的脑细胞进行水转移，导致细胞肿胀慢性和无明显症状的低钠血症患者，可有如下轻微症状：步态不稳，跌倒，注意力不集中和认知障碍慢性低钠血症患者更易发生骨质疏松和骨折图示：大脑对低钠血症的适应过程：1即可反应2快速适应3慢适应调节4不适当纠正（快速升高渗透压）5适当纠正（缓慢提高渗透压）6.低钠血症诊断Diagnosisofhyponatraemia6.1.分类：Classificationofhyponatraemia根据血钠浓度分类：6111：轻度(mild)低钠血症：血钠：130~135mmol/l6112：中度（moderate）低钠血症：血钠：125~129mmol/l6113：重度（profound）低钠血症：血钠：125mmol/l依据发生时间分类：6121：急性低钠血症48h6122:慢性低钠血症≥48h6123如果不能对其分类，除非有临床或回顾性反证（表8），则应认为系慢性低钠血症为何以48小时为界限界定急慢性低钠血症？Thisusuallyoccurswhenhyponatraemiadevelopsrapidly,andthebrainhashadtoolittletimetoadapttoitshypotonicenvironment.Overtime,thebrainreducesthenumberofosmoticallyactiveparticleswithinitscells(mostlypotassiumandorganicsolutes)inanattempttorestorethebrainvolume(Fig.2).Thisprocesstakes24–48h,hencethereasonforusingthe48-hthresholdtodistinguishacute(＜48h)fromchronic(≥48h)hyponatraemia当低钠血症发生快速发生时，脑细胞几乎没有时间来适应低渗环境。大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以试图恢复脑容量。此过程需时24~48小时。因此，以48小时作为急性和慢性低钠血症的界限表8与急性低钠血症相关的药物和病情术后阶段前列腺癌的手术切除后，内镜下切除后子宫手术烦渴运动最近的噻嗪类药物处方3,4-methylenedioxymethamfetamine（MDMA，XTC）结肠镜检查的准备工作环磷酰胺（IV）催产素最近开始去氨加压素治疗最近开始特利加压素，加压素根据症状分类：6131：中度症状恶心意识混乱头痛6132：重度症状呕吐心脏呼吸窘迫嗜睡癫痫样发作昏迷（Glasgow评分≤8）低钠血症分类的说明血钠水平：重度低钠血症值为≤125mmol/l，文献提示110～125mmol/l,患者症状明显且严重进展速度：低钠血症发生于＜48h更易脑水肿发生，且脑需要48h适应低钠环境，但如果血钠纠正过快，则脑可能再损伤症状轻重：指南根据急性低钠血症的观察，将症状分为中重度。重度症状者病死率增高。指南避免提及“无症状”低钠血症，因为严格意义上，患者并非无症状，仅仅是表现为不引人注意的注意力不集中血液渗透压：指南主要涉及低渗性低钠血症，故需首先建立区分高渗与非高渗的临床标准（见6.2）测得的血清渗透压＜275mOsm/kg总提示为低渗性低钠血症,因为有效渗透压绝不会高于总或测得的渗透压。（aseffectiveosmolalitycanneverbehigherthantotalormeasuredosmolality.）如果计算的渗透压＜275mOsm/kg则低钠血症可能是低渗，等渗或高渗，这取决于哪些渗透性活性物质的存在和其是否计入公式。（Bycontrast,ifcalculatedosmolalityis＜275mOsm/kg,hyponatraemiacanbehypotonic,isotonicorhypertonic,dependingonwhichosmoticallyactiveagentsarepresentandwhetherornottheyareincorporatedintheformula.）血容量：低钠血症患者可以分别是低容、等容或高容。传统诊断程序是首先评估患者的容量状态，但所谓容量状态究系指细胞外液量、有效循环血量还是体内液体总量，含义不清。为避免混乱，本指南将其定义为有效循环血量。6.2证实低渗性排除非低渗性低钠血症6.2.1.1推荐通过测定血糖，排除高糖性低钠血症。如果血糖增高，校正血钠浓度（表9）。6.2.1.2测得的渗透压＜275mOsm/kg总提示为低渗性低钠血症。6.2.1.3若无表10中所列非低渗性低钠血症的证据则接受“低渗性低钠血症”。渗透量表示方法不同：一种是重量渗透克分子浓度(Osmolality)，每公斤水中所含的毫渗透粒子数(mOsm/kgH2O)，冰点渗透计测量渗透压就是用此单位表示的。另一种是容量渗透克分子浓度(Osmolarity)，即每升溶液中所含的毫渗透粒子数(mOsm/L)，6.3区别低渗性低钠血症的参数？6.3.1.1首先检测并解释尿渗透压6.3.1.2如果尿渗透压≤100mOsm/kg,可认为水摄入相对过量是低渗性低钠血症的原因。6.3.1.3如果尿渗透压＞100mOsm/kg,推荐同时在采取血液标本的基础上解释尿钠浓度。6.3.1.4如果尿钠浓度≤30mmol/l,推荐接受有效循环血量降低为低渗性低钠血症的原因6.3.1.5如果尿钠浓度＞30mmol/l，建议评估细胞外液状况和利尿剂的应用，以进一步明确低钠血症的可能原因。6.3.1.6不建议检测加压素用于诊断SIADH.关于区别低渗性低钠血症的参数的建议（G22）需要同时采取血和尿标本方可对实验室结果做出正确解释尿钠浓度和尿渗透压测定最好取自同一标本如果临床评价表明，细胞外液量无明显增加，尿钠浓度＞30mmol/L，在考虑SIAD之前，排除其他原因低渗性低钠血症血症。可考虑根据表6中列出的诊断标准，寻找SIAD的已知原因。原发或继发肾上腺皮质功能低下可能是低渗性低钠血症的潜在原因肾脏疾病使得低钠血症鉴别诊断复杂化。除了导致可能的低钠血症外，肾脏调节尿渗透压和尿钠能力常降低。因而，尿渗透压和尿钠可能不再能够可靠地反映激素对血钠的调节作用，任何低钠血症的诊断程序均应慎用于肾脏病患者水负荷试验无助于对低渗性低钠血症的鉴别，且存在危险。SIAD诊断标准基本准则有效血浆渗透压＜275毫渗/公斤有效渗透压某种程度的下降,尿渗透压＞100毫渗/kg,临床正常容量正常的盐和水摄入量下，尿钠浓度＞30mmol／l，无肾上腺，甲状腺，垂体或肾功能不全最近没有使用利尿剂补充标准血清尿酸＜0.24mmol／L（＜4毫克/分升）血清尿素＜3.6mmol／L（＜21.6毫克/分升）0.9%生理盐水输注后未纠正低钠血症钠排泄分数＞0.5%尿素排泄分数＞55%尿酸排泄分数＞12%通过液体限制低钠血症得以校正为什么提出对低渗性低钠血症进行鉴别的参数？Whythisquestion?Hypotonichyponatraemiahasmanypossibleunderlyingcauses.Theseinclude,butarenotlimitedto,non-renalsodiumloss,diuretics,thirdspacing,adrenalinsufficiency,SIAD,polydipsia,heartfailure,livercirrhosisandnephroticsyndrome(seesections5.6and5.8).Clinicianshavetraditionallyusedtheclinicalassessmentof‘volumestatus’forclassifyinghyponatraemiaashypovolaemic,euvolaemicorhypervolaemic(87,101,102).However,clinicalassessmentofvolumestatusisgenerallynotveryaccurate(90).Hence,wewantedtoknowwhichtestsaremostusefulindifferentiatingcausesofhypo