2018急性缺血性卒中早期管理指南亮点解读

2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南亮点解读长沙市八医院神经外科〉一：指南中提及的卒中常用相关知识；〉二：指南亮点解读；〉三：指南内容节选；名词解释〉AHA/ASA：美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）/美国卒中协会（AmericanStrokeAssociation，ASA）〉脑卒中临床评定量表的基本模式和分类：分类经典量表评定层次临床意义对病人对医生残损ImpairmentNIHSS神经系统功能++++残疾DisabilityBathel指数日常生活能力++++残障HandicapmRS回归社会能力++++NIHSS评分：〉NIHSS评分：美国国立卫生研究院神经功能缺损评分（NIHSS）1、从意识水平（意识水平提问、意识水平指令）；2、凝视；3、视野；4、面瘫；5、上肢运动；6、下肢运动；7、共济失调；8、感觉；9、语言；10、构音障碍；11、忽视症。等11个方面对患者进行评估。NIHSS评分结果评分范围在0-42分，分数越高表示神经受损越严重。〉0-1分：正常或趋于正常〉1-4分：轻微中风〉5-15分：中度中风〉15-20分：中重度中风〉20-42分：重度中风Bathel指数：〉Bathel指数：指对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0-100分。以患者日常实际表现作为依据，而不以患者可能具有的能力为准。0—20分=极严重功能障碍，20—45分=严重功能障碍，50—70分=中度功能障碍；75—95分=轻度功能障碍，100分=ADL自理。Barthelindex(BI)评分量表项目评分标准大便0＝失禁5＝偶尔失禁10＝能控制小便0＝失禁5＝偶尔失禁10＝能控制梳洗0＝需帮助5＝独立洗脸、梳头、刷牙、剃胡须如厕0＝依赖别人5＝需要部分帮助10＝自理吃饭0＝依赖5＝需要部分帮助（夹菜、盛饭）10＝全面自理转移0＝完全依赖，不能坐5＝需要大量（2人）帮助，能坐10＝需要少量（1人）帮助或指导15＝自理活动0＝不能动（步行）5＝在轮椅上独立活动10＝需1人帮助步行（体力或言语指导）15＝独立步行（可用辅助器）穿衣0＝依赖5＝需部分帮助10＝自理（系开纽扣、拉链、穿鞋）上楼梯0＝不能5＝需要部分帮助（体力或言语指导）10＝自理洗澡0＝依赖5＝自理MRS评分：〉Rankin量表是用来衡量脑卒中后患者的神经功能恢复的状况。FAST脑卒中的典型症状为头痛、呕吐，很容易与其他疾病混淆，可以通过“FAST”判断法：〉F即face（脸），要求患者笑一下，看看患者嘴歪不歪，脑卒中病人的脸部会出现不对称，病人也无法正常露出微笑；〉A即arm（胳膊），要求患者举起双手，看患者是否有肢体麻木无力现象；〉S即speech（言语），请病人重复说一句话，看是否言语表达困难或者口齿不清；〉T即Time（时间），明确记下发病时间，立即送医；ASPECTS评分：〉ASPECTS评分：Alberta卒中操作早期急性卒中分级CT评分（ASPECT）是急性前循环卒中的标准CT分级系统。(13)脑干区,包括延髓，桥脑和中脑(Po)(14)小脑区，包括小脑半球、蚓部(Cb)(1)尾状核(C)(2)豆状核(L)(3)内囊(IC)(4)大脑中动脉前皮质区(M1)(5)岛叶皮质(I)(6)大脑中动脉岛叶外侧皮质区(M2)(7)大脑中动脉后皮层区(M3)(12)大脑后动脉区(P)(8)M1上方的大脑中动脉皮层(M4)(9)M2上方的大脑中动脉皮层(M5)(10)M3上方的大脑中动脉皮层(M6)(11)大脑前动脉区(A)(12)大脑后动脉区(P)〉CT检查：〉皮层下结构区域：〉(1)尾状核(C)(2)豆状核(L)(3)内囊(IC)〉大脑中动脉皮层：〉(4)大脑中动脉前皮质区(M1)(5)岛叶皮质(I)(6)大脑中动脉岛叶外侧皮质区(M2)(7)大脑中动脉后皮层区(M3)(8)M1上方的大脑中动脉皮层(M4)(9)M2上方的大脑中动脉皮层(M5)(10)M3上方的大脑中动脉皮层(M6)〉(11)大脑前动脉区(A)〉(12)大脑后动脉区(P)〉(13)脑干区,包括延髓，桥脑和中脑(Po)〉(14)小脑区，包括小脑半球、蚓部(Cb)最初分值：14分早期缺血改变每累及一个区域减1分ASPECTS评分=14－所有14个区域总分〉（1）最低分：0；最高分：14；得分越高，预后越好。〉（2）前10项评分总分为10分。0分提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉。评分＞7提示病人3个月后很有希望独立生活，而≤7提示病人不能独立生活或死亡的可能性大。如果溶栓治疗后ASPECTS分≤7，其脑出血的危险性是评分＞7的患者的14倍。〉（3）ASPECTS评分对功能结果评价的敏感度为0.78，特异度为0.96。指南推荐等级和证据水平分级依据指南（首都医科大学宣武医院神经内科、神经外科、石家庄市第三医院神经内科联合翻译）〉2018年1月24～26日，国际卒中大会（ISC）在美国洛杉矶举行，这次会议最大的亮点是发布了2018版的AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南，上一版的指南是2013年发布，过去的5年中，风云变迁，急性脑卒中早期管理取得了重大的进展和突破。〉此次更新的内容绝不含糊，与2013版的指南相比，新增了60条推荐（占27.6%），修改了103条推荐（占47.5%），仅有54条推荐没有变化（24.9%）。〉因此，这一版指南是值得每一名神经科医生认真学习的版本。换句不太恰当的话说，如果您还是完全按照2013年版的指南来指导临床工作，那么您可能75%的临床思维都是不完全合适或者错误的。2018版的这份指南一共涵盖了共6大方面，共217条推荐内容。〉1、院前卒中管理和系统诊治；〉2、急诊评估和治疗；〉3、一般支持和急诊处理；〉4、AIS的院内管理：一般支持性治疗；〉5、AIS患者的院内管理：急性并发症的治疗；〉6、入院后二级预防：评估。指南亮点导读〉2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南于2018年1月24日正式发布。〉它集中了近年来的有关卒中治疗的重大研究结果，它较以前的内容又有很多新的突破。〉其中最引人注目的是将DAWN及DIFFUSE3的研究结果纳入指南，它将改变我们对急性缺血性卒中早期管理的观点。〉机械取栓时间窗从6小时，扩展到16小时或24小时，其实更准确地说是组织窗。组织窗的概念将广泛传播，其背后是神经影像学的快速进展。〉从神经影像和血管内治疗角度来对新指南进行解读。一、背景研究〉1、DEFUSE3研究〉它是一项多中心、随机、开放标签、盲法评价结局（PROBE）的临床研究，旨在明确距最后正常时间6-16小时的大血管（ICA或M1）闭塞患者，是否可以从取栓治疗中获益。研究采用RAPID软件，定量评估梗死核心和低灌注区域，入选低灌注体积/梗死核心1.8且最大梗死核心≤70ml的患者，随机接受取栓（任何FDA批准的取栓装置）或标准药物治疗，主要终点是90天mRS的位移分析（ordinalanalysis）。〉DEFUSE3研究中有38%的患者不符合2017年的DAWN研究的入组标准，但研究结果证实：无论是符合DAWN入组标准还是DAWN入组标准以外的患者均从取栓治疗中获益，因此DEFUSE3不仅再次验证了DAWN研究结果，更是DAWN研究的扩展。这是一项史上疗效最佳的AIS治疗研究。此外，无论是醒后卒中还是发病时间明确（发病至随机的中位时间9.5小时）的患者均从取栓治疗中获益。〉2、DAWN研究〉DAWN研究是一项多中心前瞻性随机开放标签结局盲法评价的临床试验。研究在美国、加拿大、欧洲和澳大利亚的26家中心开展，每家中心每年至少开展40例机械取栓。〉患者的入组标准为：年龄大于等于18岁；最后看起来正常到随机的时间6-24小时；卒中前mRS0到1分；CTA或MRA证实的颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段或两段同时闭塞；存在临床症状的严重程度与梗死体积不匹配。〉〉临床症状的严重程度与梗死体积不匹配的标准为：〉A组-年龄80岁及以上，NIHSS大于等于10，梗死体积小于21ml；〉B组-年龄小于80岁，NIHSS大于等于10，梗死体积小于31ml；〉C组-年龄小于80岁，NIHSS大于等于20，梗死体积31ml到51ml。〉梗死体积的判断基于磁共振DWI或者CT灌注，采用RAPID软件进行自动计算。〉简单地说，就是临床症状和梗死大小不匹配的卒中，卒中后6到24小时的机械取栓（DAWN）在临床上是有益的。〉目前DAWN和DEFUSE3是目前仅有的二项超时间窗（6小时）证实机械取栓仍能获益的随机对照试验。但其补充的纳入标准应该严格地用于选择那些可能受益于机械取栓的患者。〉2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南上在神经影像方面有哪些新的推荐呢？二、神经影像〉1、应建立这样的系统，保证阿替普酶静脉溶栓和/或机械取栓的候选患者中至少50%，可以在患者到达急诊科20分钟内完成脑部影像学检查。（推荐级别：I,证据水平：B-NR）〉2、CT上的MCA高密度征不得作为患者进行阿替普酶溶栓治疗的排除标准；（推荐级别：III，证据水平：B-R）〉3、不推荐在患者进行阿替普酶静脉溶栓前常规行磁共振成像（MRI）检查以除外脑内微出血（CMBS）；（推荐级别：III，证据水平：B-NR）〉4、多模态CT和MRI扫描，包含灌注成像，不应延迟阿替普酶静脉溶栓治疗；（推荐级别：III，证据水平：B-NR）〉5、对无肾功能损害病史的疑似颅内LVO（大血管闭塞）而又符合血管内治疗标准的患者，在获得患者的血清肌酐浓度之前，行CTA检查是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）〉6、对机械取栓的候选患者，除了颅内血管，颈外动脉和椎动脉影像也可为病人的准入筛选和血管内治疗计划制定提供有用的信息。（推荐级别：IIa，证据水平：C-EO）〉7、对于发病6小时内可能拟行机械取栓的患者，在CT和CTA或MRI和磁共振血管造影（MRA）之外，不推荐附加额外的影像，如灌注影像。（推荐级别：III，证据水平：B-R）〉8、在发病后6到24小时的前循环LVO患者，推荐通过CTP、DWI、MRI灌注影像来帮助筛选机械取栓患者，但只有当源于RCT研究（随机对照实验）的影像学和其他条件均符合标准的患者才可以进行机械取栓。（推荐级别：I，证据水平：A）〉整体上看，时间是第一重要的，我们要尽快地通过一站式影像检查来找出合适机械取栓的患者，尽可能地减少时间延误。如果在6小时内只行常规的神经影像学就可，如果6小时之外则需要进行灌注影像来帮助筛选机械取栓患者。〉2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南上在机械取栓方面有哪些新的推荐呢？三、机械取栓〉1、在考虑对患者采用机械取栓时，不应因观察静脉溶栓的疗效而延误血管内治疗。（推荐级别：III，证据水平：A）〉2、患者应接受机械取栓与支架取栓时应符合以下标准：（1）卒中前mRS评分0～1；（2）颈内动脉或大脑中动脉的1段闭塞（M1）；（3）年龄≥18岁；（4）NIHSS评分≥6分；（5）ASPECTS≥6；（6）症状发作6小时内开始手术（穿刺）。（推荐级别I，证据水平：A）〉3、虽然益处不确定，但对严格选择的存在MCAM2或MCAM3段闭塞的AIS患者发病6小时内，主要应用支架取栓器进行机械取栓是可行的。（推荐级别IIB，证据水平：B-R）〉4、虽然益处不确定，但对严格选择的存在ACA、VA、BA闭塞的AIS患者发病6小时内，主要应用支架取栓进行机械取栓是可行的。（推荐级别IIB，证据水平：C-EO）〉5、对于发病为6~16小时的急性缺血性卒中患者，如果存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN及DIFFUSE3研究的入选标准，推荐机械取栓。（推荐级别：I，证据水平：A）〉6、对于发病为为6~24小时的急性缺血性卒中患者，如果存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN研究的其他入选标准，机械取栓是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-R）〉7、多种机械取栓装置在某些情况下作为机械取栓的一线设备可能是