实用医疗乱象专项整治行动工作总结范文精编5篇

参考资料，不熬夜1/201实用医疗乱象专项整治行动工作总结范文精编5篇【预览】此例优秀文档“实用医疗乱象专项整治行动工作总结范文精编5篇”是由三一刀客网友为您分享整理的，供您参考学习之用，希望对您有所帮助，喜欢就下载支持吧！医疗乱象专项整治行动工作总结1依据《__省医疗保障局20__年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》（__医保发〔20__〕__号）的要求，我局及时制定《__市医疗保障局20__年开展打击欺诈骗保专项治理实施方案》并开展工作。一、开展全市专项整治行动暨交叉稽核检查(一)全市专项整治行动暨交叉稽核检查。20__年__月__日，在____国际酒店召开各县（市、区）医疗保障局局长参加的全市打击欺诈骗保专项治理行为工作会议；__月份在全市范围内，所有医药机构积极共同参与下启动“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动；市本级和各县（市、区）局均设立了打击欺诈骗保群众举报投诉咨询电话，对群众咨询及时答疑，对群众举报线索立即核实处理；市局于__月中旬分别由三个领导带队的3个调研小组，赴各县（市、区）督促和指导自查自纠开展情况进行调研；__月至__月，针对《__市医疗保障局20__年开展打击欺诈骗保专项治理实施方案》所涉及的参考资料，不熬夜2/202重点内容限期自查，发现的问题，要求逐一“销号”，并且必须要有实际的整改举措和针对性的制度。__月，在各县（市、区）局继续开展自查自纠打击欺诈骗保专项治理行动的同时，由市局统一组织，主要领导为组长，历时一个多月，分5个小组，开展全市专项治理重点抽查暨全市交叉检查，对各县（市、区）进行重点抽查。重点抽查各地专项行动组织是否有力，自查自纠工作是否认真，排查范围是否做到全覆盖，问题核查证据链是否完整，排查出来的问题处置是否符合规定等，同时，实地抽查1-2个定点医药机构并组织专家进行处方点评，专项治理期间，市局组织开展“飞行检查”。通过抽查，总结经验，指出问题，督促整改。对工作调度有力、查处问题坚决、挽回基金损失较大的，将通报表扬；对自查自纠不认真、问题排查不彻底、违法违规处置不力的，将予以通报批评。（二）开展“秋季攻坚”治理行动。从__月__日开始到__月__日，根据《__省打击欺诈骗保专项治理“秋季攻坚”行动方案》（__医保字〔20__〕__号）文的要求和全省打击欺诈骗保专项治理“秋季攻坚”行动部署会的精神，我局积极投入到“秋季攻坚”行动中，抽调全市稽核业务骨干组成精干检查组，由吴__副局长带队，赴__市开展工作。同时，全力配合__市赴__检查组开展工作，从全市所有点医药机构中按10%抽检比例，采取“双随机、一公开”方式，抽取1家三级医院、8家二级医院、78家一级及以下医疗机构和105家定点药店进行检查。二、专项整治行动发现的主要问题及处理参考资料，不熬夜3/203定点医疗机构主要存在的问题是违规收费（重复收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费等）、“三不合理（合理检查、合理用药、合理治理）”、超医保支付范围（超医保支付限定、超用药范围等）、存在医疗质量隐患、虚构医疗服务、串换项目；定点零售药店主要存在串换项目、刷卡套现、购买非医保物品、盗刷医保卡等行为。不同的医药机构存在的问题有所不同：1、公立二、三级医院主要有：违规收费、重复收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费、高套收费；套餐式检查；过度医疗等。2、公立一级医院主要有：违规收费、重复收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费、高套收费；套餐式检查；过度医疗；降低标准入院（门诊住院化）等3、民营医疗机构主要有：①违规收费、重复收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费、高套收费。②医院缺失完善的管理，部分医院财务管理混乱，存在医疗质量隐患，如：进销存不规范、医护配比不达标、时有无资质人员从事医疗行为。③套餐式检查、过度医疗、降低标准入院。④开展形式多样的“优惠活动”，时有城乡居民“扎堆”住院情况，特别是建档立卡人员、五保户和敬老院。4、零售药店主要有：管理不规范，特别是单体店情况较突出，进销存不完善，项目匹配错误较多，摆放日用品、化妆品和食品等，并时有刷卡现象。参考资料，不熬夜4/204个别医院存在侥幸心理，还有虚假医疗行为的情况。如__广福医院（已经移送__县纪检和公安部门），__县__乡卫生院（已经移送__纪检部门）。截至__月__日，两项专项治疗行动已完成实地检查定点医药机构2103家，实现全覆盖。处理549家医药机构，其中移送司法机关1家，移交纪检1家。处理549家医药机构，其中移送司法机关1家，移交纪检1家，追回资金（含违约处理和行政处罚）共计3594。136多万元。办结国家、省移交举报线索25起，市级收到的举报线索5起也已经全部办结，移交纪检1家。三、问题剖析（一）专项治理检查过程中发现最多的问题是“违规收费（重复收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费等）”问题，约占70%。其原因主要是：1、医疗收费项目更新滞后。目前执行的收费项目是20__年版的《__省医疗服务价格手册（20__版）》，而随着医学的飞速发展，诊疗手段不断地更新，有大量新的诊疗手段没有相对应的收费项目，甚至《__省医疗服务价格手册（20__版）》中的诊疗项目，虽然名字相同，但现在内涵已经发生翻天覆地的变化，所以医院采取按功效相近的办法匹配到《__省医疗服务价格手册（20__版）》中的收费项目。甄别这些“违规收费”需要临床医学、卫生管理学和医疗定价等多学科的专业知识，所以在医保日常监管过程中存在巨大的困难，通过专项治理行参考资料，不熬夜5/205动，发挥监管群体的优势，利用抽丝剥茧的办法，才能逐一发现问题。2、医疗收费价格体系繁杂，有待进一步理顺。目前执行的收费体系有：城市公立医院医改收费标准、县（市、区）公立医院医改收费标准、《__省医疗服务价格手册（20__版）》和民营医疗机构自主定价政策等等，部分医院无所适从，医保监管人员掌握起来也非常费劲。成立医疗保障局后，核定医疗收费项目还在卫健部门，医疗收费价格核定划归医疗保障局（由于时间的原因，目前尚未到位），一方面需要更新新的收费项目，另一方面也需要新的医疗收费价格。（二）截止20__年__月，全市医保定点医疗机构有1531家，定点零售药店有1140家，之间的竞争非常激烈，部分定点医药机构利用“让利给患者”的活动吸引患者住院或购药，目前，相关部门对此现象没有明确的界定，医保监管人员难以判断是否属不合理竞争或违规行为。（三）医学诊疗有其特殊性，个体化诊疗非常普遍，同样一个诊疗方案用在同种疾病不同人身上，很可能出现有的是合理的，有的属过度医疗，而且“三合理”的话语权在主治医生、在科主任、在医院。医保监管人员苦于没有判定“三不合理”的明确标准，如需判定“三合理”和“降低标准入院”等情况，需要较深的医学理论和临床实践，且需要一份一份病案仔细分析，难度较大。（四）公立医疗机构普遍反映由于财政资金配套，人员编参考资料，不熬夜6/206制等原因，医院正常运营压力较大，有意无意中会出现“违规收费”、过度医疗等情况。（五）目前，全市各医保局医保监管人员大多数是兼职，没有成立监管机构，且人手少。我市有700多万参保人员，每年就诊（购药）产生的数据以百万为单位，定点医疗机构又众多，面对当前的监管压力，医保监管人员往往疲于“应付”。（六）医保监管人员的监管手段单一，业务素养有待提高。四、对策与计划医保基金是人民群众的救命钱，维护医保基金安全是各级医保部门的首要政治任务和法定职责，不管困难多大都要迎难而上，打击欺诈骗保行动永远在路上。20__年主要从以下方面开展工作：（一）开展专项治理行动。为进一步巩固20__年打击欺诈骗保专项工作的成果，保持对欺诈骗保行为的震慑，按照国家和省医疗保障局统一部署，开展全市打击欺诈骗保专项治理。（二）开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传月活动。在省局统一安排下开展打击欺诈骗保集中宣传活动，结合新冠感染疫情防控形势，围绕“打击欺诈骗保维护基金安全”主题，妥善组织开展适宜形式、深入人心的集中宣传活动，促进打击欺诈骗保宣传常态化、长效化。（三）积极推进付费方式改革。加强付费方式上的优化，倒逼医院自我完善管理，使得医院由“我被监管”到“我要自我监管”的转变。__是国家drg付费方式改革的试点城市，目参考资料，不熬夜7/207前正在按国家医保局的要求，稳步推进中。（四）强化医保智能审核监管力度。根据__的实际情况，完善和优化智能审核监管系统，引入新的审核规则。在引入新的审核规则之前，市局统一将所有定点住院医院的就医数据利用新的审核规则进行筛查，筛查的结果会分别报送各医保局和医院，由各辖区的医保局督促医院整改并处理，并建立智能审核监管系统的核处结果定期通报制度。开展实名制监管（人脸识别）的试点工作。在个别县试行人脸识别监管工作，探讨和摸索积累经验，助力医保智能审核。（五）加大违法违规处理力度。通过日常监管、智能审核、专项整治、投诉举报等发现违法违规情况，除追回（或拒付）相应的医保基金外，并按2倍给予违约处理或行政处罚，反复出现同样的违规行为，给予5倍的违约处理或行政处罚。有违法现象的，坚决移送有关部门，绝不姑息。（六）加大媒体曝光力度。针对典型违法违规的定点医药机构，加大媒体曝光力度，形成打击欺诈骗保的高压气氛。充分利用各类媒体广泛宣传，努力营造人人参与、相互监督的良好氛围。进一步落实举报奖励制度，提高举报奖励办法知晓度，鼓励社会公众参与打击欺诈骗保工作，实名投诉举报经查实的，须兑现举报奖励。（七）强化服务协议管理。定点医药机构发生欺诈骗保等行为的，一律解除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点；对查实具有骗取医保基金等违规行参考资料，不熬夜8/208为的医师，给予停止1-5年医保结算资格的处理；对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，可给予暂停医保直接结算等处理。充分发挥激励机制，强化定点医药机构和参保人员责任意识。（八）积极配合有关部门，开展跨部门联合检查。我局是市医疗乱象专项整治成员单位，积极配合和参与开展我市医疗乱象专项整治。（九）设立举报电话。市本级、十二县（市、区）和__医疗保障部门都向社会公布举报投诉电话，安排专人负责接听。对群众提供举报线索，认真分析、核查，并将结果及时反馈给举报人。（十）依法依规、公众监督、强化内部风险管控1、全面实施行政执法“三项制度”。实行“双随机”制度，开展基金监管专项治理行动事前公示、随机抽取抽取检查的医药机构（特殊情况和投诉举报除外）、全市监管人员库中随机抽取确定参与检查的人员。依法执法、持证执法、亮证执法制度，行政执法行为过程信息全程记载、执法全过程可回溯管理、重大执法决定法制审核全覆盖，全面实现执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。组织开展全市内部风险管控考核，督促完善内部风险管控制度并切实落到实处；同时，市局通过抽查、飞行检查等方式督促依法依规开展基金监管和内部风险管控工作。2、设立“ab岗”。基金监管与审核工作中实施“ab岗”参考资料，不熬夜9/209制度，ab角岗位之间互相监督，做到了检查和审核、批准职权分离，有效防止差错和人为因素的发生。3、法规财务科全程跟踪。进行事前、事中、事后全程跟踪监督，采取定期、不定期的方式，随机抽查基金监管的案例。4、行政处罚案例审理委员会进行法制监督。行政处罚案件需经过行政处罚案例审理委员会法制监督，重大案件集体讨论决定。对协议违约处理5万元以上的案件，需通过集体讨论后提交局党组研究决定。5、行政处罚实施公示制。所有基金监管行政处罚的案例在“互联网+监管”、政府信息公开平台、微信公众号或媒体上公示基金监管检查的查处结果（基金监管科负责），充分利用各类媒体广泛宣传，努力营造人人参与、相互监督的良好氛围。6、组织业务培训。打击欺诈骗保需要“堵、疏”结合，一方面加强对定点医药机构监管，在“堵”上发力，另一方面还要让广大医护人员了解医保政策，懂得什么是规范，什么是违法违规，知晓医保打击欺诈骗保的决心，形成反欺诈的高压氛围，在“疏”上做文章。20__年在__月、__月