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全面预算管理在医改的应用闵行区卫生和计划生育委员会2014年7月闵行基本概况闵行区面积371平方公里，辖3个街道、9个镇和1个市级工业区常住人口260.47万，其中，户籍人口101.76万、流动人口132.06万综合性医疗机构3所，社区卫生服务中心13所，卫生专业技术机构5所2013年，完成门急诊1297万人次、出院病人97354人次、开展手术42701人次，业务总收入29.22亿元。孕产妇死亡率0/10万，婴儿死亡率3.47‰，甲乙类传染病发病率137.44/10万。2003年公共卫生管理改革2004年设立流动孕产妇分娩点2005年药品改革2007年卫生信息化建设和社区卫生服务改革2009年公立医院监管机制改革2012卫生投入机制改革2013年全面预算管理和薪酬体系改革闵行医改进程制订闵行医改概况1个体制卫生管理体制，即“一把手工程”3个机制医院监管评价与投入补偿机制医生监管考核与收入分配机制药品供应保障与使用管理机制1个平台卫生信息化平台2012年，市医改办和市卫生局总结闵行经验“1+3+1”公立医院改革2012年12月26日，上海召开深化公立医院体制机制改革电视电话会议进一步部署推进深化公立医院改革。会议发布了《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013年—2015年）》基本原则（四个结合）：增加投入与转变医院运行机制相结合控制医药费用与确保医院可持续发展相结合强化考核监管与调动医务人员积极性相结合推进信息化建设与加强制度创新相结合九大配套文件：1.《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013-2015年）区县任务落实情况考核要求》2.《关于完善区县公立医疗机构政府投入机制的指导意见》3.《关于完善区县公立医疗机构绩效工资总额核定及考核分配的实施意见》4.《关于开展公立医院绩效综合评价工作的实施意见》5.《关于开展社区卫生服务机构综合评价工作的实施意见》6.《关于加强区县公立医疗机构医疗服务监管的实施意见》7.《关于区县综合医院设置老年护理床位的实施意见》8.《关于完善区县公立医疗机构药品供应管理的实施意见》9.《关于建立上海市卫生综合管理信息平台的实施意见》公立医院改革区县公立医院改革推进推进方法：纳入政府考核、标准化实施重点把握：政策和资源联动行政手段虽有效，但不能代替机制建设，也不能成为频繁使用、足够管用的管理工具本轮改革强调把工作量、工作质量、绩效结果作为经费拨付依据、工资总额核定依据，强化调控手段和力度政策和资源分离将削弱政策执行的约束力；政策和资源联动才能推进改革措施落实，发挥政府投入对促改革、转机制的推动作用政策和资源联动，必须做实卫生经费区级统筹，并建立经费拨付依据医改的详解医改的核心制度科技制度是什么？制度是对应该做什么？应该怎么做？应该达到什么效果？的具体规定1．指导性和约束性。2．鞭策性和激励性。3．规范性和程序性。也就是“做正确的事”、“把事做正确”科技是什么？科技就是卫生信息化，各项制度的具体实施都高度依赖信息化，再完美的制度，如果没有信息化的支撑就将无法具体落实，而形同虚设，就无法实现管理的精细化。因此，卫生信息化是制度的保障、医改的基础、发展的必由之路。医改的核心卫生信息化建设传统向现代转变互联网物联网大数据时代卫生信息化建设2013年5月10日，阿里巴巴集团董事局主席马云在淘宝十周年之际辞去了阿里集团CEO的职务，在告别演说中，马云说：“我们很多人还没搞清楚什么是PC互联网、移动互联来了；我们在没搞清楚移动互联的时候，大数据时代又来了。”大数据时代已经到来我们必须要研究：医疗卫生行业如何直面大数据时代？卫生信息化建设全球知名咨询公司麦肯锡称：“数据，已经渗透到当今每一个行业和业务职能领域，成为重要的生产因素。人们对于海量数据的挖掘和运用，预示着新一波生产率增长和消费者盈余浪潮的到来。”《BIGDATA》:大数据开启了一次重大的时代转型，大数据正在改变我们的生活以及理解世界的方式，也将成为新发明和新服务的源泉，是一场生活、工作与思维的大变革。大数据开启时代转型卫生信息化建设精细化数据化科学化2数据集成3数据管理4数据应用5数据挖掘1数据生成转变政府管理方式粗犷型卫生信息化发展中共中央政治局委员、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长刘延东6月8日至9日在上海考察时强调：健全信息化的关键就是要对医院的各个环节精细化，每一个环节、每一个节点都要通过数据说话，做到公开透明，让大家来监督。信息化系统在上海全面开展后，全国的医院都可以照做，结合医院实际，充分体现信息化、精细化管理，建立起现代医院的管理模式，提高工作效率、提高群众满意度。卫生信息化的核心地位要深刻认识卫生信息化对医改的三大作用：1、推动作用2、支撑作用3、基石作用卫生信息化带来的是：绝不同于以往任何一次改革的一场“革命”。卫生信息化建设生产系统•再造模式流程•增进信息互通•提高工作效率•夯实管理基础管理系统•掌控管理对象•实现管理精细•降低管理成本•提高管理效果智能系统•集成数据仓库•分析挖掘数据•支撑管理决策•建立科学模式持续完善未来重点积极推进生产系统、管理系统、智能系统在系统架构和功能设置上层级递增。国家级省市级地市级352121战略公共卫生医疗服务医疗保障医疗监管基本药物电子健康档案电子病历卫生专网三级数据中心五个应用两个重点一个专网卫生部信息规划一个专网两个体系信息标准体系信息安全体系一个载体居民健康卡居民电子健康档案（eHR）和电子病历（eMR）是最基本的2大生产系统卫生信息化——生产系统居民骨干千兆光纤网络全网100M到桌面无线应用（医院社区全覆盖，医生移动工作站)基于3G的MobileHealth延伸服务到家庭网络建设卫生信息化eHR健康档案管理系统eMR基本诊疗管理系统社区卫生管理系统药品管理系统区域卫生资源整合系统绩效考核管理系统根据卫生部“352121”信息化发展战略，闵行区以居民电子健康档案（eHR）和电子病历（eMR）为核心，构建了基于云计算模式的区域卫生信息系统，涵盖了医疗服务、公共卫生等22大系统、220多个功能模块。医院物流管理系统疫苗冷链管理系统120急救信息系统爱心档案管理系统数据管理发布系统全面预算管理系统闵行健康网新农合管理系统学生健康档案管理系统卫生监管系统GP服务系统医院运行管理系统卫生信息化——管理系统管理系统的核心：1、实时采集医疗机构各生产系统汇总产生的工作数据2、为管理提供信息支撑，包括政府监管、绩效考核、综合评价、政府补偿、药品管理、绩效分配等3、满足不同管理层面、在不同空间和时间维度上的管理需求。如：区级层面和市级层面；事前管理、事中管理、事后管理等。内容包括“6+1”，即医疗服务管理、公共卫生服务管理、药品管理、机构评价、政府补偿、薪酬总额核定6大方面及全面预算管理系统。全面预算的执行与监督1、各单位以预算编制作为工作标准体系，开展具体工作。2、卫生计生委定期发布数据，开展核查等方式进行全面预算执行情况的监督。3、发现预算执行偏离度较大的，及时给予警示。4、各单位因情势变更需要调整预算编制的，需书面说明理由，卫生计生委根据具体情况进行批复。医疗设备运行费用基本建设政府投入实施卫生经费统筹根据国家医改要求：“将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道”。闵行区将原区镇两级卫生事业经费全部统筹到区财政专户，根据各医疗卫生单位绩效考核结果进行下拨，政府补偿与绩效考核直接挂钩，从制度上建立了卫生事业经费统筹机制和合理增长机制。精细化数据化科学化转变政府管理方式政府补偿机制运行经费公立医疗机构政府补偿机制成本指标质量指标效率指标发展指标社会指标政府拨付机制数据通过信息系统采集区镇两级卫生事业经费全部统筹绩效考核评价体系政府补偿机制60-70年代2000-200680-90年代建立政府对公立医疗机构拨付方法，将政府投入与公立医疗机构的工作量和绩效直接挂钩。•医疗服务投入与服务数量和绩效考核结果挂钩。•数量指标选取主要体现公益性的核心指标，如门急诊量、住院床日、各类手术量等，不是医院所有工作量；•绩效考核包括服务质量、服务效率、行为规范等，考核结果作为调节系数。•服务量是政府拨款的正向激励指标，随着政府财政补偿的加大，通过服务量形成可持续的投入增长机制。•强调内涵质量和卫生经济学的指标，作为负性指标，对医疗机构过度追求效率进行修正。•建立以服务量和绩效为基础的政府投入方式是一种内部市场机制，不是政府无偿补贴。•附加投入要与科研教学和政府指令性任务完成情况挂钩。•社区卫生服务机构还包括公共卫生投入，投入方式也与服务数量和绩效考核结果挂钩。政府补偿机制医院政府补偿=Σ（服务量×校正系数×服务量单价）服务量包括门诊人次数、急诊人次数、出院患者占用总床日、住院手术例数（分四级）、危重病人抢救。校正系数根据各服务的效率进行测算。服务量单价根据服务总量和政府拨款总额测算，每年不同。加权系数由其余4类指标（质量指标、成本指标、发展指标、社会指标）的分值测算。×加权系数社区政府补偿＝运行补偿（Σ1）＋GP工作补偿（Σ2）＋公共卫生补偿（Σ3）＋附加补偿（Σ4）政府补偿机制呼之欲出的全面预算管理全面预算管理——公立医院改革新的制高点作为一种有效的管理方法，全面预算管理集计划、控制、协调、激励等功能于一体，自上个世纪20年代在美国的通用电气、杜邦、通用汽车公司的企业管理中诞生以来，很快成为企业管理的标准作业程序。全面预算管理的起源管理学大师彼得德鲁克说：“如果没有罗盘，航船将会在大海上随波逐流，任意航行，不知道最后会偏到什么方向，可能永远到达不了想要去的港口。有了罗盘，虽然航船有时也会偏离航道，但是最终它一定会到达目的地”。古代军事家孙子曾说：“多算胜，少算不胜，而况于无算乎！”预算就像罗盘和指挥棒，指引着企业实现预期战略目标。全面预算管理基本涵义公立医疗机构开展全面预算管理是按照发展定位、战略目标、运营规划和资源状况，运用系统方法编制本单位在一定周期内（一般以年度为单位）的整体管理标准和行动计划，将医院发展战略目标分解到各业务工作目标中，实行全面、全员、全过程的控制和管理。全面预算管理包括对预算的编制、审批、执行、控制、调整、考核及监督等管理。公立医疗卫生机构实施全面预算管理将进一步优化资源配置，推动管理集成、提升管理效率、促进整体有序、降低运行成本、化解综合风险，可以做到事前有计划、事中有控制、事后能评价，真正体现完善的法人治理结构，提高公立医疗卫生机构整体工作质量和水平。（一）根据公立医疗卫生机构公益性定位和政府办院方针，制订战略发展目标，细化目标，形成年度工作目标并组织实施；（二）明确公立医疗卫生机构各部门预算管理的职责和权限，促进各项资源的合理配置，发挥各级预算分管部门和预算责任部门的职能作用；（三）对公立医疗卫生机构运行进行前馈控制、管理、分析和监督；（四）为考核评价公立医疗卫生机构绩效，落实政府财政补偿提供有效依据基本任务基本原则1.政府主导，综合平衡；2.效率优先，确保公益；3.全面预算，过程控制；4.权责明确，分级实施；5.规范运作，防范风险。闵行区公立医院全面预算管理工作闵行区卫生计生委全面预算管理组织结构和管理体系全面预算管理委员会主任委员委主要领导副主任委员各分管领导委员业务科室负责人闵行区公立医院全面预算管理工作公立医院全面预算业务预算医疗业务预算公共卫生服务预算家庭医生服务预算质量效果预算标化工作预算成本预算采购成本预算人力成本预算财务预算收入预算支出预算资产预算全面预算管理涵盖内容4类12项17类73项3类7项24类175项3类22项3类5项3类9项3类6项3类3项2类2项314项闵行区公立医院全面预算管理工作数量预算质量预算门急诊量门急诊复诊率、门急诊月均费用、门急诊月均药费、门诊抗菌药物使用率、急诊抗菌药物使用率、门诊注射药物使用率、急诊注射药物使用率、门诊抗菌药物费用率、急诊抗菌药物