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生命体征(VitalSigns)生命体征(VitalSigns)体温(temperature)脉搏(pulse)呼吸(respiration)血压(bloodpressure)体温成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3～37.2℃肛温37.5℃36.5～37.7℃腋温36.5℃36.0～37.0℃低热37.3～38.0℃中等热38.1～39.0℃高热39.1～41.0℃超高热41.0℃以上异常体温高热护理措施降温方法：物理降温（局部、全身）和药物降温，降温后30分钟测体温加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重补充营养和水分：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000ml高热护理措施•高热者绝对卧床休息；低热者适当休息•口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染•皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等•室温适宜，环境安静，空气流通促进患者舒适•体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰•高热持续期：解除身心不适，满足合理要求•退热期：清洁卫生，补充营养心理护理体温测量的方法腋下法舌下法肛测法脉搏的评估与护理指每分钟脉搏搏动的次数(频率)•正常情况•60～100次/分•脉率和心率一致呼吸的评估与护理正常呼吸：频率16～20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主呼吸的测量舒适体位护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏观察呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难计数：正常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟记录正常血压及生理变化换算kPa×7.5=mmHgmmHg×0.13=kPa•收缩压90～139mmHg（12～18.5kPa）•舒张压60～89mmHg（8～11.8kPa）•脉压30～40mmHg（4～5.3kPa)正常血压血压的生理变化年龄：随年龄的增长，收缩压比舒张压的升高更显著性别：更年期前，女性血压低于男性更年期后，差别较小昼夜和睡眠：傍晚最高，睡眠不佳，血压升高血压的生理变化体型：高大、肥胖者血压较高体位：卧位＜坐位＜立位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血压高于上肢（20～40mmHg）血压的生理变化寒冷环境，血压略升高高温环境，血压略下降运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋吸烟、饮酒、药物等异常血压的评估及护理异常血压18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg原发性高血压继发性高血压血压低于90／60mmHg（12.0／8.0kPa）见于大量失血、休克、急性心力衰竭等血压的测量注意事项定期检测、校对血压计对需密切观察者，应做到四定：定时、定部位、定体位、定血压计发现血压听不清或异常，需重测，重测时待水银柱降到“0”点，稍等片刻后再测。必要时作双侧对照注意测压装置、测量者、受检者、测量环境等因素引起的血压测量误差，保证测量值的准确性。给药(GiveMedicine)给药给药（administeringmedication）即药物治疗，是最常用的一种治疗手段目的：治疗疾病、减轻症状、预防疾病、协助诊断以及维持正常的生理功能服错药后安置于一级病房监测生命体征通知医生遵医嘱密切观察病情变化上报病区护士长及主任催吐、心电监护、对症处理昏迷、休克上报院总值班转院治疗服错药后应急处理流程五个准确五个准确准确的药物按准确的剂量用准确的途径在准确的时间内给予准确的患者三查十对床号性别年龄姓名药名浓度剂量有效期用法时间三查操作前操作中操作后十对二注意：注意配伍禁忌用药后反应静脉输液常见输液故障及排除方法•滴管侧壁有调节孔时－夹紧滴管上端的输液管，然后打开调节孔•滴管侧壁没有调节孔时－可将输液瓶取下，倾斜输液瓶茂菲滴管液面过高•针头滑出血管外－另选血管重新穿刺•针头斜面紧贴血管壁－调整针头位置或肢体位置•针头阻塞－更换针头另选静脉穿刺•压力过低－抬高输液瓶的位置•静脉痉挛－局部热敷溶液不滴静脉输液常见输液故障及排除方法•滴管侧壁有调节孔时－夹紧滴管下端的输液管，然后打开调节孔•滴管侧壁无调节孔时－夹紧滴管下端的输液管，用手挤压滴管茂菲滴管内液面过低•检查滴管上端输液管与滴管的衔接是否松动；•检查滴管有无漏气或裂隙•必要时更换输液器茂菲滴管内液面自行下降皮试及过敏处理(Skintestandallergy)常用的皮试液的配置方法以上所需药物加生理盐水溶解至2ml;(250mg/ml)取上液0.1ml+生理盐水至1ml;(25mg/ml)取上液0.1ml+生理盐水至1ml;(2.5mg/ml)取上液0.2ml+生理盐水至1ml;(0.5mg/ml500ug/ml)皮试时取0.1ml(即50ug/0.1ml)皮试结果判断同青霉素头孢拉定0.5g/瓶、头孢呋辛钠0.5g/瓶、头孢地嗪钠0.5g/瓶、头孢派酮钠舒巴坦钠0.5g/瓶、头孢唑林钠0.5g/瓶：头孢曲松1.5g/瓶、头孢曲松舒巴坦钠1.5g/瓶，以上所需药物加生理盐水溶解至6ml；(250mg/ml)取上液0.1ml+生理盐水至1ml;(25mg/ml)取上液0.1ml+生理盐水至1ml;(2.5mg/ml)取上液0.2ml+生理盐水至1ml;(0.5mg/ml500ug/ml)皮试时取0.1ml(即50ug/0.1ml)皮试结果判断同青霉素常用的皮试液的配置方法头孢曲松钠1.0g/瓶，所需药物加生理盐水溶解至4ml；(250mg/ml)青霉素80万U/瓶取上液0.2ml+生理盐水至1ml;(50mg/ml)取上液0.1ml+生理盐水至1ml;(5mg/ml)取上液0.1ml+生理盐水至1ml;(500ug/ml)皮试时取0.1ml(即50ug/0.1ml)皮试结果判断同青霉素80万青霉素加生理盐水溶解至4ml;(20万U/ml)取上液0.1ml+生理盐水至1ml;(2万U/ml)取上液0.1ml+生理盐水至1ml;(2千U/ml)取上液0.25ml+生理盐水至1ml;(500U/ml)取上液0.1ml作皮试(即50U)常用的皮试液的配置方法破伤风抗毒素(TAT)1500U/支破伤风抗毒素脱敏疗法方法取上液0.1ml+生理盐水至1ml;(150U/ml)取上液0.1ml作皮试;(即15U)20分钟观察结果，如为阴性可一次性注射，如为阳性者，则行脱敏疗法。阴性：局部无红肿、无异常反应。阳性：皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm，红晕范围直径超过4cm，有时出现伪足或有痒感，全身过敏性反应同青霉素过敏反应大致相同。第一次：取TAT0.1ml+生理盐水至1ml肌肉注射;第二次：取TAT0.2ml+生理盐水至1ml肌肉注射;第三次：取TAT0.3ml+生理盐水至1ml肌肉注射;第四次：取余液+生理盐水至1ml肌肉注射。每隔20分钟注射一次，在脱敏过程中密切观察病人的反应。如病人有气促、面色苍白、紫绀、荨麻疹及头晕、心跳等不适时，应即停止注射并从速处理并报告医生青霉素过敏试验法仔细询问过敏史，如有青霉素过敏史则停止该项试验。有其他药物过敏史应慎用。曾使用青霉素，停药3天(TAT7天)后再次使用，或在使用过程中改不同批号的制剂时，需要重做皮试，确定结果为阴性才能继续用药。1.评估2.计划用物准备：必需备0.1%盐酸肾上腺素病人准备：病人不宜空腹进行皮试，因个别人于空腹时注射用药会发生眩晕、恶心等反应，宜与过敏反应相混淆。让病人了解注射目的，观察期间不可随意离开；不可搔抓或揉按皮试局部；如有异常随时告知医护人员。青霉素过敏试验法配制方法(见上)皮内试验：于前臂内侧皮内注射皮试液0.1ml，20分钟后观察皮试结果。皮试结果阳性者不可使用青霉素，并要在病历、医嘱单、床头卡和注射单上加以注明，以及将结果告知病人及其家属。如对皮试结果有怀疑的，应在对侧前臂内注射生理盐水0.1ml，以作对照，确认青霉素皮试结果为阴性方可用药。皮试结果判断标准阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无红晕、无自觉症状。阳性：皮丘隆起增大，出现红晕，直径大于1cm，周围有伪足伴局部痒感;严重时可有头晕、心慌、恶心，甚至发生过敏性休克。3.实施案例一7月29日，樊女士因为感冒，在家门口附近的诊所输液治疗。由于要注射头孢类药物，樊女士特意做了皮试，结果呈阴性，不存在过敏风险。没想到就在输液的第三天，樊女士刚输上液，就出现了严重的恶心、呕吐、呼吸困难，随后就没有了意识。身边的家人见状就立即拨打了120急救电话，将樊女士紧急转入郑州市第一人民医院进行抢救。当樊女士到达医院时，呼吸、心跳均已停止，市一院急诊科主任诊断出樊女士为严重迟发过敏反应导致的休克，迅速展开抢救工作，将她从死亡线上拉回。有一种过敏叫“严重迟发过敏反应”原来，药物过敏不只是在用药当时就会发生，还有一种是潜伏半个小时甚至几天后才发生，称为迟发反应。轻则表现为皮疹、哮喘、发热；重则发生休克，甚至可危及生命案例二72岁大爷因患痛风于2015年12月18日12：00到某社区卫生服务站就诊，接受头孢塞肟钠注射液4克静脉点滴，14：00注射结束。40分钟后患者发生舌头发麻，喉咙发紧，16：00经120急救车送至某医院，病人已经死亡。使用头孢类药物注意事项（1）使用同一种头孢类药物也要做皮试。（2）详细询问抗生素使用情况和药物过敏史。（3）向交代病人重要注意事点：注射结束后留观15-30分钟，一旦发生迟发国民反应好及时抢救；使用头孢类在2周内不能饮酒。（4）医务人员要加强责任心，树立安全意识，合理使用药物，避免滥用“三素一汤”，如抗生素、激素和维生素，静脉输液。案例三初次皮试阴性，次日再用青霉素发生过敏性休克患者，女，22岁，咽痛伴发热来诊。经皮试阴性后，给予青霉素800万U加入100mL生理盐水中静脉滴注，次日因症状未见好转而再次来诊。第二天继续给予同一批号青霉素静脉滴注。静脉滴注后约10min，患者突然出现胸闷、气短、面红耳赤、四肢冰冷，脉搏细弱，约120次/min，血压降到75/52mmHg，考虑为青霉素所致的迟发过敏性休克。立即停药，吸氧，并皮下注射肾上腺素0.5mg，静脉滴注地塞米松、维生素C等液体，约15min后症状逐渐缓解。分析原因：可能是由于青霉素过敏主要是其所含杂质所致，在药物保存过程中容易产生一些导致过敏的物质，首次青霉素输注不发生过敏，可能第2次输注出现过敏反应，尤其是针对感染性心内膜炎等需每日持续输注大剂量青霉素的患者，过敏反应的发生率增加，更应引起关注。警示：“水能载舟，亦能覆舟”，药能治病，也能“致”病，药物过敏所造成的后果是医生和病人都“不可承受之重”，对“严重迟发过敏反应”也应该给予重视，切不可掉以轻心。过敏性休克的急救措施立即停药，使病人平卧立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，小儿酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml.直至脱离危险期。给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行人工呼吸，并使用呼吸兴奋剂。喉头水肿引致窒息时，应尽快实行气管切开。根据医嘱静脉注射地塞米松5-10mg，应用抗组胺类药，如盐酸异丙嗪等。静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡液扩充血容量。血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺等。若心跳骤停，则立即进行复苏抢救。密切观察病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化。注射(Injection)肌肉注射部位十字法：从臀裂顶点向左或右划一水平线，然后从髂脊最高点作一垂直平分线，在外上四分之一为注射部位。联线法：取髂前上棘和尾骨联线的外上三分之一处为注射部位。以食指尖和中指尖分别置于髂前上棘和髂脊下缘外，髂脊、食指、中指，便构成一个三角形，注射部位在食指和中指构成的角内。以髂前上棘外侧三横指处臀中肌、臀小肌注射法定位(儿童)臀大肌注射法定位注射原则严格遵守无菌操作原则，防止感染。根据药液量、粘稠度和刺激性的强弱选择合适的注射器和针头。选择合适的注射部位，防止损伤神经和血管，避开发炎、感染化脓、硬疤痕及患皮肤病处。药物按规定时间临时抽取，立即注射。注射